Менее чем через два десятилетия после публикации доклада Национальной медицинской академии (ранее – Медицинский институт) «Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения для 21 века» измерение качества стало рутинным и широко распространенным в системе здравоохранения США. От подотчетности до аккредитации, от повышения качества до исследований – меры повсюду. Хотя деятельность по измерению качества мотивирована, по крайней мере частично, желанием улучшить медицинскую помощь, текущий подход привел к появлению множества мер и системы измерения, характеризующейся неэффективностью и несбалансированностью, с мерами, которые дублируют друг друга (например, множественные меры последующего наблюдения). – своевременное лечение одного и того же состояния с использованием разных периодов), которые частично совпадают (например, комбинированный показатель диабета и отдельный показатель гемоглобина A1c) или которые чрезмерно представлены в некоторых областях оказания помощи (например, существует множество показателей, охватывающих иммунизацию детей и относительно несколько покрывают хроническую помощь детям). Учитывая, что сбор, обработка, анализ и представление качественных данных требуют больших затрат времени и ресурсов2 – ресурсов, которые часто берутся из непосредственного ухода за пациентами, когда в этой деятельности участвуют врачи и другие клиницисты, – все чаще звучит призыв обуздать распространение мер. путем определения небольшого набора высокоприоритетных мер.
Итак, как следует расставить приоритеты в показателях качества? В настоящее время учитываются многие факторы, в том числе ожидаемое влияние меры на пациентов и медицинское обслуживание, потенциал для улучшения, научное обоснование, удобство использования и осуществимость. Но в этом списке есть одно существенное упущение: стоимость каждой меры. Стоимость конкретных мер привлекала ограниченное внимание в обсуждениях глобальных затрат на измерение качества и формально не принималась во внимание при оценке и выборе мер, в немалой степени потому, что эта стоимость обычно неизвестна. Без понимания стоимости конкретной меры невозможно полностью определить ее стоимость.
Крупные организации и отдельные больницы не включают затраты в решения о том, какие меры использовать. Например, Национальный форум качества, который проверяет многие меры, используемые организациями здравоохранения, не требует от тех, кто разрабатывает меры, сообщать данные о затратах. Расчетные затраты обычно недоступны при выборе среди мер, а процессы анализа бремени мер непоследовательно документируются и редко прозрачны. Доступна ограниченная информация о том, могут ли центры Medicare и каким образом & Услуги Medicaid (CMS) учитывают стоимость мероприятий в закупках на основе стоимости больниц; если да, то эти сметы не публикуются. Управление по управлению и бюджету оценивает затраты на инициативы по измерению, но эти оценки сосредоточены на ежегодной нагрузке на все программы измерения и отчетности (например, Система отчетности по качеству врачей), а не на бремени отдельных мер или нагрузке на отдельные учреждения. При выборе мер больницы и врачи имеют даже меньший доступ к информации о затратах, чем эти более крупные учреждения. Переговоры между больницами и страховщиками часто происходят, когда ни одна из сторон не имеет информации о стоимости мер, включенных в их контракты, основанные на оценке риска.
Хотя коллективные затраты кажутся значительными, в действительности мало что известно о стоимости сбора и анализа данных и интерпретации результатов для конкретных мер. Оценки затрат необходимы для отдельных показателей, а также стандарты для единиц, временных рамок и других переменных, необходимых для достоверного сравнения затрат между показателями. Организации, одобряющие меры, должны включать оценки затрат в описания мер. Для начала эти организации могут установить крайний срок, по истечении которого заявки на меры должны включать информацию о затратах. Они могут создать пилотную программу для разработки и тестирования стандартных спецификаций для информации о затратах и разработки методологий для сбора данных о затратах и оценки затрат. Даже общие оценки могут помочь в выборе меры, и наука об оценке затрат, вероятно, быстро улучшится, если измерение затрат станет рутинным компонентом разработки мер.
Затраты на измерения, скорее всего, нетривиальны. Они включают как постоянные затраты, связанные с внедрением инфраструктуры измерения качества, так и затраты на конкретные меры, которые могут существенно различаться в зависимости от меры и часто зависят от местных возможностей измерения и одновременного использования других мер. Затраты могут нести на нескольких уровнях, и все они должны быть учтены. Например, официальная стоимость меры, основанной на претензиях, может упасть на CMS или государственных чиновников, но поскольку правительственные отчеты часто публикуются с задержкой в год или более, больницам или медицинским учреждениям может потребоваться внедрить эту меру для отслеживания улучшений в ближайшем будущем. реальное время.
Хотя меры, основанные на претензиях, могут считаться относительно недорогими, поскольку данные обычно собираются для других целей, даже они требуют нескольких шагов, расходы на которые в основном несут те, кто проводит анализ. Сюда входят начальные затраты на обучение использованию меры и текущие затраты на ее регулярное использование, такие как объединение и гомогенизация данных из разных источников, очистка и подготовка данных для анализа, применение аналитических программ к конкретным наборам данных и упаковка результатов для отчетности. Даже для мер, которые используют регулярно собираемые данные (например, повторная госпитализация, скрининг на рак шейки матки), увязка результатов деятельности с финансовыми или другими стимулами может иметь непредвиденные последствия, связанные с изменениями практики, обусловленными стимулами, а не результатами лечения пациентов.4
Меры, требующие специального сбора данных, вероятно, будут еще более дорогостоящими. Опросы пациентов и их семей, хотя и являются источником ценной информации, дороги. Эти расходы обычно несут больницы и медицинские учреждения, как правило, с привлечением сторонних поставщиков, но могут быть переложены на плательщиков, потребителей и налогоплательщиков. Извлечение медицинских записей особенно дорого из-за значительных затрат на рабочую силу, особенно когда выполняется рецензентами-клиницистами. Автоматическая абстракция из электронных медицинских карт (EHR) была провозглашена средством снижения затрат, но автоматизация в настоящее время связана с огромными фиксированными затратами и нетривиальными текущими затратами.5 Даже через 7 лет после принятия Закона о медицинских информационных технологиях для экономического и клинического здоровья (HITECH), который обязал автоматизированные меры качества как часть "осмысленное использование" критерии, такие меры нечасто доступны и редко используются. Несмотря на медленный прогресс, затраты могут снизиться, так как электронные записи все чаще включают и используют автоматизированные меры.
Явная и прозрачная оценка затрат и сравнение затрат на аналогичные (и разнородные) меры могут иметь несколько преимуществ. Во-первых, измерение затрат может помочь плательщикам, больницам, практикам, клиникам и другим организациям здравоохранения определять приоритеты мер. Некоторые полезные меры могут оказаться стоящими, даже если они дорогостоящие; те, у кого ограниченная клиническая ценность, должны быть выведены на пенсию, особенно если они дорогостоящие. Если меры имеют умеренную клиническую ценность, стоимость может стать решающим фактором при принятии решения о том, следует ли их использовать. Стоимость не должна быть единственным фактором, определяющим выбор показателей качества. Организации, которые одобряют или выбирают меры, также должны учитывать влияние этих мер на результаты в отношении здоровья и затраты на лечение, которые в некоторых случаях могут перевешивать любые прямые затраты, связанные с использованием меры. Это эмпирический вопрос, который в идеале решается с использованием таких методов, как анализ экономической эффективности.6
Во-вторых, оценка стоимости может привести к лучшему пониманию величины стоимости измерения качества. Лица, определяющие политику, и плательщики могут использовать эту информацию для создания более реалистичных и эффективных структур стимулирования, тем самым побуждая поставщиков оценивать качество и сообщать о своей работе.
В-третьих, явное указание затрат на измерения может стимулировать инновации в разработке более экономичного сбора данных. Если стоимость меры станет общедоступной и будет включена в решения о ее использовании, разработчики могут быть склонны сделать свою меру менее дорогой. Например, составление отчета о стоимости показателя в виде диаграммы (например, нескольких показателей программы отчетности по качеству стационарных пациентов) может побудить разработчиков изучить структурированные данные или обработку естественного языка. Без оценки затрат или их включения в решения об использовании мер существует ограниченный стимул для разработки экономически эффективных стратегий измерения.
Измерение качества медицинской помощи имеет важное значение для ее улучшения. Тем не менее, нынешний подход, не требующий информирования, привел к появлению большого количества мер, многие из которых без необходимости обременительны для организаций здравоохранения. Лучшее понимание стоимости мер будет не только информировать решения о том, какие меры использовать, но также будет определять будущую разработку ценных мер, которые максимизируют выгоду при оптимизации использования ограниченных ресурсов измерения качества.