Основная проблема в диагностике и лечении рака простаты – отличить быстрое от медленного, агрессивное от вялого. Рассмотрим опыт Джеральда Александра.
Бывший специалист хирургической службы ВВС США, проработавший несколько командиров в Ираке и Афганистане, Александр готовился уйти из армии и перейти к преподаванию в средней школе в Уорнер Робинс, штат Джорджия. В рамках планового медицинского осмотра перед выходом на пенсию его врачи выполнили тест на ПСА (простатоспецифический антиген), и уровень ПСА был высоким. Биопсия в начале 2013 года показала явное присутствие раковых клеток. Шкала Глисона (см. Глоссарий), мера того, насколько агрессивны образцы биопсии опухоли для патологоанатома, составила 9 из 10.
У Александра частые боли в спине, по его мнению, от артрита. Основываясь на его боли в спине и некоторых подозрительных снимках костей, онколог-радиолог из Warner Robins подозревал, что рак уже дал метастазы. Ему сказали "привести свои дела в порядок." Однако другой из его местных врачей не согласился, и, чтобы решить эту неуверенность, он обратился в Институт рака Уиншип.
Он встретился с командой врачей Winship, и они определили, что рак, хотя и выглядел агрессивно, вероятно, локализован. Вместе они разработали скоординированный план лечения. Одно из важных решений, с которыми сталкиваются некоторые мужчины в этот момент, операция или лучевая терапия, не было для него большим препятствием.
"Мой опыт работы в хирургии заставил меня не бояться операции," он говорит. "Некоторые мужчины, которых я встречал, решили завести семена, потому что беспокоились о побочных эффектах операции. У меня было отношение: ладно, давайте исправим. Что вы порекомендуете?"
Сначала ему удалили предстательную железу с помощью лапароскопической процедуры. Положительные результаты – это означает, что некоторые раковые клетки, возможно, остались позади, – указали на то, что ему следует запланировать облучение и ограниченный курс лечения лейпролидом, препаратом, снижающим уровень тестостерона. Лучевая терапия была изнурительной, но весной 2015 года Александр вернулся к работе, инструктируя своих младших студентов ROTC и планируя летний лагерь.
Путь Александра к раку простаты был примером быстрого. Большинство мужчин впервые сталкиваются с раком простаты не так быстро.
В большинстве случаев, когда повышенный уровень ПСА подталкивает человека к биопсии, рак не обнаруживается. Эксперты в области здравоохранения раскритиковали тест на ПСА за то, что он заставляет многих мужчин искать окончательное лечение рака, который может не представлять опасности даже через годы. И, с другой стороны, первоначальная биопсия иногда не позволяет обнаружить рак, наличие которого можно предположить при ректальном исследовании.
Эта неопределенность ставит в тупик таких людей, как Дэвид МакГахи из Атланты. У МакГахи было два повышенных показателя ПСА, и уролог, с которым он консультировался, предположил, что он проведет биопсию. Он не был так уверен. Недавно завязав новые отношения в возрасте 69 лет, он был обеспокоен рисками, какими бы небольшими они ни были, инфекции или повреждения нервов, связанных с биопсией. Он начал искать другие варианты тестирования.
"Я пытался узнать все о чувствительности и специфичности," он говорит. "Я делал домашнее задание, и это до сих пор чертовски сбивает с толку."
Winship находится в авангарде исследований, направленных на помощь мужчинам с раком простаты на всех этапах их пути. Такие мужчины, как МакГахи, которые могут находиться на ранних стадиях, а могут и не находиться, захотят узнать больше о том, действительно ли необходима биопсия или быстрое лечение.
Некоторым может потребоваться основная информация и помощь в принятии решения о различных формах лечения и их возможных побочных эффектах, таких как импотенция или недержание мочи (см. Врезку). У некоторых мужчин будет возможность активного наблюдения, иногда называемого бдительным ожиданием, вместо немедленного окончательного лечения, такого как лучевая терапия или хирургическое вмешательство. Те, кто находится на более поздних стадиях, могут извлечь пользу из информации о рецидивах или распространении рака, а также от эффективных методов лечения, которые могут остановить рост рецидивирующего рака на долгие годы.
Питер Дж. Росси, онколог-радиолог Winship, который лечит мужчин с раком простаты в больнице Эмори Сент-Джозеф, говорит, что помогает пациентам оценить свои страхи и проблемы с качеством жизни, но окончательное решение остается за каждым мужчиной.
"Вы можете помочь, рассортировав их значения," Росси говорит. "Боятся ли они инвалидности в будущем, что отразится на их образе жизни сегодня? Они хотят иметь детей? Мы говорим обо всех рисках, резюмируем все худшие и лучшие сценарии и оставляем за ними самим принимать решение."
Эта статья расскажет вам о 1) новых биомаркерах для обнаружения и диагностики рака простаты, 2) визуализирующем зонде для обнаружения рецидивирующего рака простаты и 3) новых методах лечения, включая подход с использованием терапевтических вакцин.
Диагностика: агрессивный ли рак?
В Winship урологи и биологи-онкологи участвуют в общенациональных усилиях по разработке новых тестов крови и мочи, которые могут существенно улучшить обнаружение и диагностику рака простаты.
"В целом, за последние несколько десятилетий тестирование на ПСА привело к снижению смертности от рака простаты," говорит Мартин Джи. Санда, директор программы Winship по борьбе с раком простаты и председатель отделения урологии Медицинской школы Университета Эмори. "Цена заключается в том, что на каждый рак, обнаруженный там, где мы спасаем жизнь человека, мы обнаруживаем еще один или два, которые, возможно, не нуждаются в лечении."
От трети до половины мужчин, которым делают биопсию на основе анализа крови на ПСА, обнаруживается рак простаты, но только у каждого пятого из них рак достаточно агрессивен, чтобы требовать лечения (те, у кого оценка по Глисону 7 или выше ).
"Лишь небольшая часть раковых заболеваний с оценкой по шкале Глисона 6 когда-либо потребует лечения, и это лечение можно отложить до тех пор, пока рак не станет более агрессивным," Санда говорит.
Санда и его коллеги из других медицинских центров исследовательской сети раннего обнаружения Национального института рака (NCI) изучали, могут ли два маркера РНК из мочи предсказать, будет ли последующая биопсия показывать балл Глисона 7 или выше.
У Хью Смита диагностировали рак простаты в возрасте 51 года. Знание о том, что члены его семьи умерли от рака простаты, побудило Смита пройти обследование. Когда тесты показали наличие рака, он стал искать опытного специалиста по простате, который мог бы предоставить самое современное лечение. Доктор Виншип. Мартин Санда выполнил простатэктомию с помощью роботизированной хирургии в больнице Эмори Сент-Джозеф в 2013 году. С тех пор Смит говорит, что у него не было ни побочных эффектов, ни рецидива рака. Он благодарит Бога и опыт своей онкологической бригады за хорошие результаты. Теперь он хочет побудить других мужчин позаботиться о своем здоровье. "Некоторые мужчины предпочли бы не знать о своем риске рака простаты, но я советую входить с широко открытыми глазами."
Тест на один из этих маркеров, PCA3, ген, который гиперактивируется при раке простаты, уже одобрен FDA для мужчин, которые рассматривают возможность повторной биопсии после первоначального отрицательного результата. Другой маркер, называемый TMRPSS2-ERG или для краткости T2-ERG, представляет собой изменение ДНК, которое присутствует примерно в половине всех случаев рака простаты.
В исследовании, проведенном Sanda, тест, ищущий как PCA3, так и T2-ERG, был проверен на более чем 500 пациентах и подтвержден в отдельной группе из еще 500 пациентов по всей стране. Санда говорит, что эти два маркера могут наполовину сократить количество ненужных биопсий, которые выполняются на основании аномальных результатов ПСА. Хотя это лучше, чем только PSA, "есть еще возможности для улучшения," Санда говорит.
Улучшение может быть достигнуто благодаря исследованиям, проведенным Карлосом Морено, Джоном Петросом, Кэтрин Пеллегрини и коллегами из Winship. Они начали с образцов тканей, полученных после простатэктомии у 100 мужчин, пролеченных в трех медицинских центрах, включая Медицинский центр по делам ветеранов Атланты, и проследили за прогрессом пациентов.
В исследовании рака 2014 года команда Морено смогла определить сигнатуру из 24 генов для рака, который с наибольшей вероятностью может повториться. По его словам, эта подпись, которая является более точной, чем коммерчески доступная панель для прогнозирования рецидива, может быть полезна для врачей при выборе вариантов лечения и визуализации.
Возвращаясь к более ранним стадиям заболевания, исследователи теперь ищут ту же сигнатуру гена в образцах биопсии и мочи. В пилотном исследовании с образцами мочи набор маркеров РНК мог отличить агрессивный рак от медленно развивающегося, как показала более поздняя биопсия. Сейчас команда планирует более масштабные исследования.
"Подпись может быть полезна в нескольких местах," Морено говорит. "В конце концов, мы хотим иметь возможность предоставить прогностическую информацию перед операцией или даже сказать пациенту перед биопсией, действительно ли она ему нужна."
Рецидив рака: где это?
Если после операции или облучения кажется, что рак простаты возвращается, на основе анализа ПСА, у пациента и его врачей может возникнуть большой вопрос: где он??
"Намного проще спланировать атаку, если мы знаем, где находится противник," говорит уролог Winship Питер Ние. "Если рак все еще локализован, мы можем попробовать спасительную терапию, лучевую или хирургическую, прежде чем переходить к чему-то системному."
В зависимости от того, как проводилось первичное лечение, рак простаты часто возвращается в ложе простаты (там, где была предстательная железа) и может появиться в близлежащих лимфатических узлах. В запущенных случаях рак может распространиться на кости.
Радиолог Emory и член Winship Дэвид Шустер и радиохимик и член Winship Марк Гудман разрабатывают зонд для получения изображений с помощью ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии), который демонстрирует значительный потенциал для обнаружения рецидивирующего рака простаты.
Обычно при ПЭТ-визуализации в организм вводится радиоактивная глюкоза, и, поскольку раковые клетки сладкоежек, они поглощают много радиоактивного индикатора. Но индикатор также появляется в моче, затрудняя усилия по обнаружению рака простаты, поскольку простата находится так близко к мочевому пузырю. Напротив, зонд 18F-FACBC, основанный на аминокислотах, поглощается клетками рака простаты, но не появляется в моче.
FACBC имеет свои ограничения. Он также может применяться при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или воспалении. Это означает, что он, вероятно, не будет так полезен сам по себе для оценки первичного рака простаты, но он имеет увеличивающуюся репутацию при рецидивирующем раке.
В публикации 2011 года Шустер и его коллеги сравнили FACBC с ProstaScint, коммерчески доступным зондом. FACBC показал превосходную чувствительность и специфичность при обнаружении опухолей вне ложа простаты. В настоящее время Шустер сотрудничает с онкологом-радиологом Winship Эшем Джани, чтобы изучить преимущества FACBC при разработке лучевой терапии для пациентов с рецидивирующим раком простаты после простатэктомии.
В исследовании Яни, которое длится до 2017 года, одна группа пациентов обследуется с помощью FACBC, а другая получает обычную визуализацию. Вопрос в том, приводит ли использование информации, полученной из FACBC, для направления излучения к более продолжительной ремиссии, чем в контрольной группе.
Продавец мраморных столешниц Пол Реккамп, который был участником исследования Яни, хранит на своем телефоне файл, в котором записывает его уровни ПСА за последние несколько лет. Реккампу сделали радикальную простатэктомию в июле 2010 года в больнице Эмори Сент-Джозеф, но через полтора года рак, похоже, вернулся. Визуализация FACBC подтвердила, что рак появился в близлежащих лимфатических узлах, но не где-либо еще, и врачи могли затем запланировать лучевую терапию, которая снова снизила его уровень ПСА.
"Я не мог быть более доволен исследованием," он говорит. "Он сказал мне и врачам то, что мы хотели знать."
Позже в игре: новые методы лечения
Онколог-радиолог Питер Росси помогает пациентам взвесить все за и против различных планов лечения, но говорит, что окончательное решение остается за ними.
Если рак простаты рецидивирует после окончательного лечения, стандартным подходом является введение таких препаратов, как лейпролид. Лекарства обманывают яички, основной источник тестостерона, и останавливают выработку тестостерона. Это нацелено на сдерживание роста клеток рака простаты, рост которых обычно зависит от тестостерона. Тем не менее, большинство видов рака простаты в конечном итоге могут найти способ обойти это препятствие. При описании этого явления врачи используют термин "сопротивление кастрации," хотя гормональная терапия сейчас более распространена, чем хирургическое удаление яичек.
"Основная проблема заключается в том, что другие клетки начинают вырабатывать тестостерон, такие как жировые клетки, клетки надпочечников или сами раковые клетки," говорит Брэдли Картон, медицинский онколог Winship, специализирующийся на раке мочеполовой системы. "Это приводит к сопротивлению кастрации."
Картон и его пациенты участвовали в исследованиях по тестированию новых агентов, таких как абиратерон, энзалутамид и других препаратов на основе гормонов, против устойчивого к кастрации рака простаты. Эти препараты подавляют выработку тестостерона как внутри, так и вне яичек. Текущее исследование в Winship направлено на объединение абиратерона с новым препаратом на основе радия, способ доставки радиации в кости с метастазами
рак простаты. По словам Картона, эта комбинация может иметь даже больший эффект на заболевание мужчины, чем лечение отдельными агентами.
У пациентов с агрессивным метастатическим заболеванием вопрос о том, когда давать анти-тестостероновые препараты по сравнению с химиотерапией, является активной областью исследований. Другое исследование, которое Картон называет "практика изменения," показал, что такие пациенты могут прожить более чем на 17 месяцев дольше, когда депривация тестостерона и химиотерапия проводятся вместе, вместо того, чтобы ждать начала химиотерапии после развития резистентности к кастрации.
"Это изменение в доставке показало, что последовательность лечения жизненно важна," он говорит.
Заставить иммунную систему бороться
Лекарства, которые пробуждают дремлющую иммунную систему пациента, меняют методы лечения других видов рака, таких как рак легких и кожи, но пока они не добились такого же успеха с раком простаты.
Исследователь Winship Гайдн Киссик планирует изменить это. Он разрабатывает форму иммунотерапии, которая будет индивидуализирована для лечения рака простаты каждого мужчины.
Противораковая вакцина Provenge, одобренная FDA в 2010 году, является примером того, как этот подход может работать. С помощью Provenge иммунные клетки пациентов удаляются, стимулируются в присутствии белка, обнаруженного в клетках рака простаты, называемого PAP, а затем возвращаются в организм. Клиническое испытание показало, что средняя выживаемость от Provenge составляет четыре месяца, но стоимость и эффективность лечения продолжают обсуждаться.
Киссик говорит, что Провендж – это хорошо "Доказательство принципа," но могут быть лучшие цели, чем PAP, для иммунной системы, чтобы охотиться. Работая с директором Центра вакцин Санда и Эмори Рафи Ахмедом, Киссик секвенирует геномы рака простаты и составляет для каждого из них список "эпитопы": потенциальные ручки, за которые может ухватиться иммунная система. Киссик предполагает использовать производственный объект на месте, такой как Центр персонализированной иммунотерапии Эмори, для создания индивидуализированной вакцины.
"Мы думаем, что можно было бы адаптировать иммунотерапию к раку и возможностям иммунной системы пациентов," Киссик говорит.
Со своей стороны, Санда считает, что исследование, которое он и Киссик опубликовали в 2013 году, можно превратить в "с полки" иммунотерапия рака простаты. Они идентифицировали эпитоп, соответствующий мутации T2-ERG, присутствующий в большинстве случаев рака простаты, и обнаружили, что иммунные клетки, распознающие этот эпитоп, присутствуют у пациентов с раком простаты, хотя и неактивны.
"В конечном итоге это может стать основой не только для терапевтической вакцины, но и для профилактической вакцины," Санда говорит.