За 40 лет между 1970-2010 годами доля пациентов с диабетом, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), увеличилась с 7% до 37%. Результаты большого исследования клиники Кливленда, только что опубликованного в The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, официальном издании Американской ассоциации торакальной хирургии (AATS), документально подтверждают пятикратное увеличение доли пациентов с диабетом, подвергающихся этой процедуре. между 1970 и 2010 годами. Эти пациенты имеют больше послеоперационных осложнений и более низкую долгосрочную выживаемость, чем пациенты без диабета, и представляют собой растущую проблему для сдерживания затрат на здравоохранение.
"Диабет является одновременно маркером высокого риска, ресурсоемкого и дорогостоящего лечения после АКШ, а также независимым фактором риска снижения долгосрочной выживаемости," объяснил ведущий следователь Джозеф Ф. Сабик III, доктор медицины, председатель отделения торакальной и сердечно-сосудистой хирургии и директор программы обучения кардиоторакальной ординатуры в центре Sydell and Arnold Miller Heart & Институт сосудов, Клиника Кливленда (Кливленд, Огайо). В ответ хирурги призывают к действию, чтобы предпринять шаги для минимизации операционных рисков и улучшения результатов для растущей доли пациентов с диабетом, которым предстоит операция по поводу ишемической болезни сердца.
В то время как эндокринологи могут быть врачами, несущими наибольшую ответственность за ведение пациентов с диабетом, диабет также оказывает огромное влияние на хирургическое вмешательство, как показано в этом анализе надежного и хорошо поддерживаемого реестра более 57000 пациентов, перенесших АКШ в клинике Кливленда. между 1970 и 2010 годами. В регистр включены 10 362 пациента с сахарным диабетом и 45 139 пациентов без заболевания.
Исследование показало, что у диабетиков, перенесших АКШ, исходы были хуже, с большим количеством смертей в стационаре (2.0% против. 1.3%), инфекции глубоких ран грудины (2.3% против. 1.2%), мазки (2.2% против. 1.4%), почечная недостаточность (4.0% против. 1.3%) и длительное послеоперационное пребывание в стационаре (9.6% против. 6.0%) по сравнению с пациентами без диабета.
Выживаемость после АКШ среди пациентов с диабетом была хуже через 1, 5, 10 и 20 лет. Например, выживаемость через 20 лет составила 18% для пациентов с диабетом по сравнению с 42% для тех, кто не болел.
В исследовании также сравнивались исходы пациентов с АКШ с диабетом и пациентов с АКШ без диабета, которые были сопоставимы по склонности как имеющие аналогичный уровень риска осложнений. В этих сравнениях люди с диабетом по-прежнему страдали от инфекций и инсультов глубоких ран грудины и имели худшую выживаемость на поздних сроках.
Общие затраты были на 9% выше у пациентов с диабетом, перенесших АКШ, в основном за счет клинических и лабораторных исследований, визуализационных исследований, лекарств, затрат на уход и более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии и послеоперационного периода. "Очевидно, что политика и программы, направленные на контроль факторов, способствующих развитию диабета, имеют решающее значение для улучшения здоровья населения во всем мире и сдерживания роста стоимости здравоохранения," заявил д-р. Сабик.
Исследование предоставило ценную информацию о способах улучшения хирургических результатов для пациентов с диабетом, таких как выбор использования односторонних или двусторонних трансплантатов внутренней грудной артерии (ITA). "Несмотря на убедительные доказательства преимущества выживания двусторонних внутренних грудных артерий, полученные в собственном учреждении авторов, использование двусторонних грудных артерий остается крайне низким," прокомментировали Мани Арсалан, доктор медицины, и Майкл Мак, доктор медицины, из Исследовательского института Бэйлора (Даллас, Техас) в редакционной статье. В регистре только 18% (11% недиабетиков и 7.5% больных сахарным диабетом) получили двусторонние трансплантаты ITA. Они предлагают использовать оба ITA у тех пациентов, которые не подвержены чрезмерному риску и имеют наибольшую пользу, например, молодых и не страдающих ожирением, с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Результаты клиники Кливленда также показали, что худшая долгосрочная выживаемость после АКШ у пациентов с диабетом была более вероятна из-за их большего бремени сопутствующих заболеваний, чем из-за неэффективности АКШ. Сабик. Поскольку использование двусторонних трансплантатов ITA связано с большим количеством осложнений, включая инфекцию грудной раны, для пожилых женщин с патологическим ожирением и высокой атеросклеротической нагрузкой и низкой ожидаемой продолжительностью жизни методом выбора может быть использование одного трансплантата ITA.
"Шунтирование явно превосходит интервенционные подходы для пациентов с диабетом," добавил Пол Курлански, доктор медицины, доцент кафедры хирургии Медицинского центра Колумбийского университета (Нью-Йорк). "Исследование клиники Кливленда дает много важных исторических, клинических и социальных выводов. Их тщательный анализ данных, по-видимому, выявил сопутствующие сопутствующие заболевания на основании самого факта диабета, чтобы предположить, что возрастающее влияние диабета, независимо от связанных факторов риска, не заметно в раннем послеоперационном периоде, а, скорее, приводит к увеличению потерь. на позднюю смертность." Он также отметил, что диабет, вероятно, останется хирургической проблемой в обозримом будущем.
Еще один шаг, который могут предпринять хирурги, – это отложить плановые процедуры до тех пор, пока пациенты с диабетом не достигнут лучшего уровня сахара в крови и гликемического контроля. "Вес может быть все больше на наших пациентах, но реальный вес ложится на нас, как на хирургов, которые помогают улучшить их раннюю и долгосрочную выживаемость," написал доктор. Арсалан и доктор. Мак.