Длительный гемодиализ – это спасение примерно для полумиллиона пациентов в Соединенных Штатах с почечной недостаточностью (также известной как терминальная стадия почечной недостаточности или ТПН), которые либо ждут, либо не подходят для трансплантации почки. Но прежде чем внешние механизмы смогут взять на себя функцию почек – фильтровать и очищать кровь от отходов – требуется небольшая хирургическая процедура для создания стабильного, функционального и многоразового доступа к системе кровообращения, обычно через кровеносные сосуды в руке.
Два хирургических метода для создания этого "сосудистый доступ" доступны, один из которых в подавляющем большинстве предпочитается, когда это возможно, из-за его большей прочности, производительности и безопасности. Однако в исследовании с использованием данных по заявкам Medicare исследователи Johns Hopkins Medicine сообщают, что пятая часть опытных U.S. хирурги статистически слишком часто выполняют менее предпочтительную процедуру, даже если в ней нет необходимости, и что предоставление им коллегиальной оценки такой работы может привести к улучшению практики.
Результаты представлены в новом исследовании в текущем выпуске журнала Американской медицинской ассоциации хирургии.
"Хорошие новости из данных нашего опроса заключаются в том, что за последнее десятилетие был достигнут прогресс в сокращении количества несоответствующих операций сосудистого доступа, выполняемых в Соединенных Штатах," говорит Кейтлин Хикс, M.D., M.S., доцент кафедры хирургии Медицинского факультета Университета Джона Хопкинса и ведущий автор статьи JAMA Surgery. "Но цифры также показывают, что у нас все еще есть способы соответствовать установленным стандартам, которые уже стали нормой в Европе и Азии," она добавляет.
Для расширенного гемодиализа доступны два типа процедур сосудистого доступа: артериовенозная фистула (AVF) и AV-трансплантат (AVG). АВФ создается путем соединения вены, чаще всего на руке пациента, с соседней артерией. В течение двух-трех месяцев этот мост, известный как свищ, увеличивает кровоток и давление в вене, чтобы увеличить и укрепить ее. После созревания "супервена" выдержит многократное введение иглы, которое может разрушить необработанный сосуд.
Напротив, AVG использует искусственное устройство, пластиковую трубку, для соединения артерии и вены. Поскольку трансплантат не требует созревания, его можно использовать в течение трех-четырех недель после операции. Однако исследования показали, что проблемы с инфекцией и образованием тромбов выше, чем у АВФ, и может потребоваться ремонт или замена в течение года. Кроме того, согласно данным Medicare, среднегодовые затраты на создание и поддержание AVG выше, чем у AVF – почти 73 000 долларов на человека в год по сравнению с 60 000 долларов США.
Признавая явные преимущества фистулы, федеральные центры Medicare & Услуги Medicaid и сети лечения ESRD в Соединенных Штатах создали инициативу Fistula First Breakthrough Initiative (FFBI) в 2003 году, чтобы увеличить использование AVF до 50% от всех проводимых операций по доступу к сосудам. Когда эта цель была достигнута в 2009 году, стандарт AVF по сравнению со стандартом AVG был повышен до 66%, чтобы соответствовать ставкам от 60% до 90% в Европе и Азии.
В попытке задокументировать прогресс в достижении этой цели и определить "характеристики врача" В связи с чрезмерным использованием AVG, исследователи Johns Hopkins Medicine использовали данные по заявкам на оплату услуг Medicare для более чем 85000 взрослых пациентов с почечной недостаточностью, которым в период с января впервые были выполнены операции сосудистого доступа. 1 декабря 2016 г. 31, 2017. Они рассчитали показатель AVG (общее количество операций сосудистого доступа, разделенное на количество операций AVG) для каждого из 2397 врачей, которые выполнили 10 или более процедур – AVF или AVG – за это время. В то время как медиана, или средняя точка, для всей группы составляла 18.2% (это означает, что средняя частота операций на АВФ составляла 81%).8%), было значительное количество выбросов.
"Мы обнаружили, что 498 врачей, примерно 21% или каждый пятый, выполняли операции AVG более чем в 34% от общего числа случаев," Хикс говорит. "Это означает, что они не соответствовали целевому стандарту FFBI 66% или выше для использования AVF."
Исследование показало, что большинство врачей, ассоциированных с высоким уровнем использования AVG, в том числе те, кто использовал AVG более чем в 80% своих случаев, имели давно устоявшуюся практику (в среднем 35.5 лет после окончания медицинской школы), находились в столичном городе и специализировались на сосудистой хирургии больше, чем на общей хирургии.
"Поскольку рекомендации FFBI по передовой практике существуют только с 2003 года, возможно, пожилые врачи просто менее знакомы с ними и продолжают «вести дела как обычно»" Хикс говорит. "Или они могут просто наблюдать более сложные случаи и полагать, что доступ к фистуле менее подходит. В любом случае мы считаем, что более широкое обучение и целенаправленное вмешательство с использованием взаимных оценок, побуждающих к изменению практики, могут помочь в решении проблемы, потому что этот подход уже работал."
Другое исследование Johns Hopkins Medicine недавно сообщило, что "Уважаемый коллега" Письмо об оценке эффективности успешно убедило врачей по всей стране уменьшить количество тканей, которые они удаляют при обычном хирургическом лечении рака кожи, чтобы соответствовать профессионально признанным стандартам передовой практики.
Хикс говорит, что исследовательская группа надеется провести такое вмешательство в будущем исследовании и задокументировать его влияние на улучшение поведения при хирургии сосудистого доступа.
Сравнение атриовентрикулярной фистулы и трансплантата является частью более масштабных усилий Johns Hopkins Medicine по разработке, установлению и распространению показателей качества, которые будут отражать уместность лечения и помогать сократить малоценное лечение в пользу подхода, более ориентированного на пациента.
"Выявляя методы лечения, не отвечающие интересам пациента, и предлагая меры по их устранению, мы можем помочь врачам, которые не соответствуют требованиям, и, в свою очередь, улучшить качество ухода за сотнями пациентов, которых лечит каждый," говорит Мартин А. Макары, М.D., M.п.ЧАС., соавтор исследования, профессор хирургии Медицинского факультета Университета Джона Хопкинса и авторитетный специалист по качеству здравоохранения. "Врачи по большей части хотят поступать правильно, и меры целесообразности могут помочь им в этом."