У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (NSTE-ACS) предварительное лечение антагонистом P2Y12 прасугрелом перед катетеризацией значительно увеличивает риск опасного для жизни кровотечения без снижения риска серьезных ишемических событий, согласно данным результаты исследования ACCOAST (Сравнение прасугреля при ЧКВ или во время диагностики инфаркта миокарда без подъема сегмента ST).
Результаты указывают на "смена парадигмы" от предварительного лечения таких пациентов, которое будет не только "трудно поверить и дестабилизировать для многих кардиологов, но также может быть трудно реализовать, поскольку рутинное использование предварительного лечения было закреплено так долго," сказал ведущий исследователь исследования Жиль Монталеско, из исследовательской группы ACTION в Институте кардиологии, Center Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtri?re, в Париже, Франция.
Текущие руководства ESC и ACCF / AHA рекомендуют, чтобы предварительное лечение ингибиторами P2Y12 было добавлено к аспирину как можно скорее перед катетеризацией и поддерживалось в течение 12 месяцев, если нет противопоказаний, таких как чрезмерный риск кровотечения, пояснил д-р. Montalescot.
Эта стратегия была принята в течение многих лет на основе результатов наблюдательных, подгрупповых и нерандомизированных анализов, выполненных с более старым препаратом клопидогрел,
Но более новые антагонисты рецептора P2Y12, такие как прасугрель, более эффективны и имеют более быстрое начало действия, что делает эти препараты хорошо адаптированными к ЧКВ.
"С быстрым началом действия пероральных и внутривенных ингибиторов P2Y12 и современной эпохой коротких задержек между госпитализацией и катетеризацией риск ишемического осложнения до катетеризации чрезвычайно низок, что позволяет предположить, что необходимость в предварительном лечении отпала. у пациентов с ОКСбпST для предотвращения ишемических осложнений в ожидании катетеризации," он сказал. "Более того, предварительное лечение также не дает преимуществ при пери-ЧКВ. В совокупности наши результаты показывают, что использование прасугрела следует рассматривать только после того, как будет определена анатомия коронарных артерий."
Набор в ACCOAST был приостановлен независимым комитетом по мониторингу данных 16 ноября 2012 г., когда запланированный промежуточный анализ показал, что предварительное лечение прасугрелом было связано с повышенным риском серьезного и опасного для жизни кровотечения, хотя и не повышало уровень смертности.
В ходе рандомизированного, двойного слепого, событийного исследования фазы 3, проведенного в 171 центре и 19 странах Европы, Канаде, Израиле и Турции, 4033 пациента были рандомизированы для предварительного лечения прасугрелом или плацебо на момент постановки диагноза NTSE-ACS ( n = 2037) с последующим выборочным введением прасугрела после коронарной ангиограммы пациентам с подтвержденным показанием к ЧКВ (n = 1996). Пациенты в обеих группах также получали аспирин и стандартную помощь.
Пациенты должны были пройти коронарную ангиографию / ЧКВ в течение 48 часов после рандомизации.
Пациенты в группе перед лечением получали ударную дозу (LD) прасугреля 30 мг во время рандомизации и, если было показано ЧКВ, дополнительно 30 мг во время ЧКВ, в то время как пациенты без предварительного лечения группа получала дозу плацебо при рандомизации, и, если было показано ЧКВ, ЛД прасугреля 60 мг во время ЧКВ.
В конечном итоге ЧКВ было выполнено в 68 г.7% пациентов, в то время как в течение 7 дней после рандомизации операция коронарного шунтирования (АКШ) была выбрана из 6.2% и лечебное дело на 25.1%.
Для первичной конечной точки, совокупности сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, срочной реваскуляризации или спасения GPIIb / IIIa через 7 и 30 дней после рандомизации, не было существенной разницы между группами до лечения и группами без лечения (10.0% против 9.8%, p = 0.812 и 10.8 и 10.8, р = 0.976 соответственно).
Однако частота всех крупных кровотечений, согласно критериям тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI), была почти вдвое выше в группе до лечения в течение обоих 7 дней (2.6% против 1.4%, p = 0.006) и 30 дней (2.9% против 1.5%, p = 0.002).
Через 7 дней большое и опасное для жизни кровотечение TIMI, не связанное с процедурами АКШ, увеличилось в три и шесть раз соответственно (1.33% против 0.45%, p = 0.003; и 0.83% против 0.15%, p = 0.002).
Однако при предварительном лечении не наблюдалось избыточного количества смертельных или внутричерепных кровоизлияний.
«ACCOAST – это первое рандомизированное исследование предварительного лечения по сравнению с отсутствием предварительного лечения при ОКС без подъема сегмента ST перед плановой катетеризацией», – сказал д-р. Montalescot. В то время как в исследовании рассматривался конкретно прасугрел, результаты, если рассматривать их вместе с другим недавним исследованием предварительной терапии клопидогрелом (JAMA. 2013; 309 (14): 1461) потенциально применимы к глобальной концепции предварительной обработки ингибитором P2Y12.