Впервые опубликованные сегодня рекомендации ESC дают наивысшую степень рекомендаций для лучевого доступа по сравнению с бедренным для коронарной ангиографии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Рекомендации по ОКС без стойкого подъема сегмента ST (NSTE-ACS), разработанные международной многопрофильной целевой группой, опубликованы в Интернете в European Heart Journal и на веб-сайте ESC.
"Новые данные показывают, что лучевой доступ превосходит бедренный не только с точки зрения сосудистых осложнений и серьезных кровотечений, но и по снижению общей смертности," сказал профессор Марко Роффи (Швейцария), председатель рабочей группы. "Центрам лечения пациентов с ОКС рекомендуется осуществить переход от трансфеморального доступа к трансрадиальному. Тем не менее, необходимо поддерживать высокий уровень владения бедренным доступом, поскольку этот доступ необходим при различных процедурах, включая имплантацию внутриаортальной баллонной контрпульсации, вмешательства при структурных заболеваниях сердца и процедуры периферической реваскуляризации."
Представлен новый, более короткий алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Когда доступны высокочувствительные анализы тропонина, анализы крови можно сделать при представлении и через 1 час вместо 3 часов, как это принято сейчас. Профессор Карло Патроно (Италия), сопредседатель Целевой группы, сказал: "Оба алгоритма одинаково хороши, и любой из них можно использовать. 1-часовой протокол ускоряет диагностику и последующее лечение или исключает ИМбпST, поэтому пациенты могут быть выписаны или обследованы на предмет других состояний. Это должно привести к более короткому пребыванию в отделении неотложной помощи."
Хотя общая рекомендация двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) в течение одного года сохраняется, индивидуальная продолжительность (i.е., сокращено до 3-6 месяцев или продлено до 30 месяцев) теперь разрешено у отдельных пациентов с высоким риском кровотечения или ишемии, соответственно. "Продолжительность DAPT – горячая тема," сказал профессор Марко Роффи. "Благодаря усовершенствованной технологии стентов с лекарственным покрытием частота тромбозов стентов резко снизилась, и недавние данные свидетельствуют о том, что более короткая продолжительность ДАТТ у пациентов с высоким риском кровотечения безопасна и эффективна. Кроме того, новые данные показывают, что ДАТТ сроком более одного года эффективен для снижения ишемических событий у отдельных пациентов с высоким риском ишемии и низким риском кровотечения."
Наиболее спорным вопросом, обсуждавшимся Рабочей группой, было оптимальное время для введения ингибиторов P2Y12 пациентам с ОКСбпST, запланированным для инвазивной оценки. В Руководстве 2011 г.3 рекомендовалось назначать антитромбоцитарный препарат сразу после постановки диагноза, независимо от того, когда пациенту предстоит пройти коронарную ангиографию (так называемая предварительная обработка). Первое исследование, предназначенное для проверки влияния предварительной обработки ингибитором P2Y12 при ОКС, показало, что предварительная обработка прасугрелом приводила к большему количеству кровотечений по сравнению с введением препарата во время коронарной ангиографии / ЧКВ при отсутствии снижения ишемических событий.
"Предварительное лечение прасугрелом теперь противопоказано, что является изменением парадигмы," сказал профессор Патроно. "Оглядываясь назад, можно сказать, что мы были слишком уверены в ценности предварительной обработки ингибитором P2Y12. Что касается тикагрелора и клопидогрела, оптимальные сроки приема препарата у пациентов, которым назначена инвазивная стратегия, должным образом не изучены, поэтому мы не даем никаких рекомендаций за или против предварительного лечения. Это пробел в доказательствах, требующий дальнейших исследований."
Рекомендации по минимальной продолжительности мониторинга сердечного ритма (нет, 24 часа) у пациентов с ОКСбпST даны впервые, в зависимости от клинических проявлений. Профессор Роффи сказал: "Даем рекомендации по оптимизации пребывания пациентов в палатах наблюдения. Это может сократить продолжительность пребывания в больнице и сократить расходы."
Появился новый раздел, посвященный сложному вопросу ведения антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым требуется хроническая пероральная антикоагулянтная терапия. Дополнительные новые разделы касаются лечения кровотечений, связанных с антитромботической терапией, лечения антиагрегантов у пациентов, которым требуется операция коронарного шунтирования, и пациентов с NSTE-ACS с фибрилляцией предсердий или перенесших несердечную операцию.
Также сегодня опубликованы три сопутствующие рукописи4 с вопросами и ответами по диагностике и оценке риска; антитромботическая терапия; и коронарная реваскуляризация при ОКСбпST. "Рекомендации основаны на популяциях в крупных испытаниях," сказал профессор Роффи. "В сопроводительных документах даются подробные советы, основанные на рекомендациях, по ведению отдельных пациентов."
Профессор Патроно пришел к выводу: опубликованные сегодня рекомендации предоставляют врачам самые современные и основанные на фактических данных рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ОКСбпST."