Производитель лекарств Purdue Pharma запустил OxyContin два десятилетия назад со смелым маркетинговым заявлением: одна доза снимает боль на 12 часов, что более чем в два раза дольше, чем непатентованные лекарства.
Пациентам больше не нужно будет просыпаться посреди ночи, чтобы принять свои таблетки, сказал Пердью врачам. Одна таблетка оксиконтина утром и одна перед сном обеспечит "плавный и устойчивый контроль боли в течение всего дня и всю ночь."
Благодаря этому обещанию Оксиконтин стал самым продаваемым обезболивающим в Америке.
Но ошеломляющий успех Оксиконтина замаскировал фундаментальную проблему: у многих людей препарат действует рано, как показало расследование Los Angeles Times. Оксиконтин является химическим родственником героина, и, когда он недолговечен, пациенты могут испытывать мучительные симптомы отмены, включая сильную тягу к наркотику.
Проблема предлагает новое понимание того, почему так много людей стали зависимыми от оксиконтина, одного из наиболее злоупотребляемых фармацевтических препаратов в США.S. история.
Расследование Times, основанное на тысячах страниц конфиденциальных документов Purdue и других записях, показало, что:
???? Purdue знает об этой проблеме не один десяток лет. Даже до того, как Оксиконтин вышел на рынок, клинические испытания показали, что многие пациенты не получали облегчения в течение 12 часов. С момента дебюта препарата в 1996 году компания столкнулась с дополнительными доказательствами, включая жалобы врачей, отчеты собственных торговых представителей и независимые исследования.
Компания не отреагировала на требование о 12-часовой помощи, отчасти для защиты своих доходов. Доминирование Оксиконтина на рынке и его высокая цена – до сотен долларов за бутылку – зависят от его 12-часовой продолжительности. Без этого у него мало преимуществ перед менее дорогими обезболивающими.
Когда в конце 1990-х многие врачи начали прописывать оксиконтин через более короткие промежутки времени, руководители Purdue мобилизовали сотни торговых представителей, чтобы "переориентировать" врачи на 12-часовом дозировании.
Purdue советует врачам назначать более сильные дозы, а не более частые, когда пациенты жалуются, что OxyContin не действует 12 часов. Такой подход сам по себе создает риски. Исследования показывают, что чем более сильная доза опиоида, такого как оксиконтин, тем выше вероятность передозировки и смерти.
Согласно анализу общенациональных данных по рецептам, проведенному для The Times, более половины длительно употребляющих оксиконтин принимают дозы, которые официальные органы здравоохранения считают опасно высокими.
Согласно Национальному исследованию употребления наркотиков и здоровья федерального правительства, за последние 20 лет более 7 миллионов американцев злоупотребляли оксиконтином. Этот препарат широко обвиняют в том, что он спровоцировал национальную эпидемию опиоидов, отпускаемых по рецепту, которая с 1999 года унесла жизни более 190 000 человек из-за передозировки оксиконтина и других обезболивающих.
Внутренние документы Purdue, рассмотренные The Times, взяты из закрытых судебных дел. Они охватывают три десятилетия, с момента появления Оксиконтина в середине 1980-х до 2011 года, и включают электронные письма, памятки, протоколы собраний и отчеты о продажах, а также свидетельства руководителей, торговых представителей и других сотрудников.
В документах представлена подробная картина разработки и маркетинга Оксиконтина, как руководители Purdue ответили на жалобы на то, что его эффекты преждевременно исчезают, и их опасения по поводу финансовых последствий любого отклонения от 12-часового дозирования.
Репортеры также изучили записи Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, файлы Патентного ведомства и статьи в медицинских журналах, а также взяли интервью у экспертов в области лечения боли, наркологии и фармакологии.
Эксперты говорят, что при перебоях в действии такого наркотика, как Оксиконтин, пациенты могут страдать от ломоты в теле, тошноты, беспокойства и других симптомов отмены. По их словам, когда агония облегчается следующей дозой, это создает цикл боли и эйфории, который способствует развитию зависимости.
Людям, у которых он проходит рано, может быть назначен оксиконтин, принимаемый с 12-часовыми интервалами "идеальный рецепт от зависимости," сказал Теодор Дж. Цицерон, нейрофармаколог Медицинской школы Вашингтонского университета в Санкт-Петербурге. Луи и ведущий исследователь того, как опиоиды влияют на мозг.
Пациенты могут страдать как от возобновления основной боли, так и от "начальные стадии острой абстиненции," Цицерон сказал. "Это становится очень мощным мотиватором для людей принимать больше наркотиков."
Питер Прзекоп, нейробиолог и врач, наблюдающий за лечением наркоманов болеутоляющих в Центре Бетти Форд на Ранчо Мираж, сказал, что повторяющиеся эпизоды отмены оксиконтина "абсолютно" повышают риск того, что пациенты будут злоупотреблять лекарством.
"Вы возитесь с теми областями мозга, которые связаны с зависимостью, и вы сделаете человека зависимым от нее," он сказал.
The Times запросила комментарии у ученых и руководителей Purdue. По запросу компании газета представила подробные вопросы в письменной форме. Purdue ответила заявлением на одной странице, отметив, что FDA одобрило Оксиконтин в качестве препарата для 12-часового действия.
"Научные данные, накопленные за более чем 20 лет, включая более десятка контролируемых клинических исследований, подтверждают одобрение FDA 12-часового дозирования оксиконтина," Главный врач Purdue, доктор. Гэйл Коуквелл, сказала.
Эрнест Гальего был бесстрашным офицером полиции Лос-Анджелеса. Он разгонял драки в барах и уличные драки. Во время проливного дождя в 1980 году он вброд вышел на затопленный перекресток, чтобы спасти двух автомобилистов.
Он дежурил в Эхо-парке семь лет спустя, когда эвакуатор врезался в его патрульную машину, в результате чего он получил серьезную травму спины. Он перенес несколько операций и пробовал различные обезболивающие в течение следующих двух десятилетий.
К 2012 году он был на Оксиконтине. Его родители, братья и сестры наблюдали и беспокоились, как сильный, аккуратный мужчина, которого они знали, стал шататься на ногах и неопрятаться. Его отец, адвокат, писал письма на фирменном бланке адвокатского бюро, умоляя врача своего сына прекратить прием препарата, а его мать спрятала все найденные ею бутылки с оксиконтином, вспоминала сестра Гальего, Кэтрин Гальван.
"Он попал в автомобильную аварию, изгибатели крыльев. Все время очень слабый," она сказала. Он провел большую часть своего дня во сне. Когда противостоит, "Он сказал бы: “ У меня все под контролем. Я знаю, что я делаю.’"
Когда в 2012 году умерла его мать, Галлего появился на похоронах растрепанным и растерянным.
Полтора месяца спустя полицейский обнаружил его упавшим на руль своей машины на стоянке круглосуточного магазина и отвез его в больницу, согласно отчету коронера и его сестре. На следующий вечер он лег на пол в гостиной своего отца в Ла Верне, как он часто делал, чтобы облегчить свою боль. Он никогда не просыпался. Ему было 58.
Токсикологический тест показал смертельный уровень оксикодона в его крови. Этикетка на бутылке с оксиконтином, найденной поблизости, предписывала Галлего принимать 80-миллиграммовую таблетку каждые 12 часов, согласно сообщению следователя. Исходя из даты, когда Гальего выписал рецепт, должно было остаться 44 таблетки. Было 7.
Purdue разработала оксиконтин как лекарство от боли ???? и для финансовой проблемы.
Владельцами компании были Саклеры, семья врачей и филантропов из Нью-Йорка, купившая Purdue в 1952 году. К концу 1980-х годов истекал срок действия патента на его основной источник дохода, таблетку морфина для онкологических больных под названием MS Contin. Руководители ожидали огромной потери доходов, поскольку генерические версии снизили цену MS Contin, согласно внутренней переписке компании за тот период.
Компания была сосредоточена на поиске нового источника дохода. В служебной записке 1990 года Роберт Ф. Кайко, вице-президент по клиническим исследованиям, рассказала, почему было важно разработать второе обезболивающее.
"MS Contin может в конечном итоге столкнуться с такой серьезной конкуренцией со стороны дженериков, что необходимо рассмотреть другие опиоиды с контролируемым высвобождением," Кайко написала.
Purdue уже разработала методику увеличения высвобождения лекарства с течением времени. В MS Contin действие морфина длилось от восьми до 12 часов. Кайко и его коллеги решили использовать его на старом дешевом наркотике оксикодоне.
Оксикодон, продаваемый под несколькими названиями и составами, включая перкоцет и роксикодон, снимает боль на срок до шести часов.
Руководители предположили, что с техникой отсроченного высвобождения препарата хватит на 12 часов – по крайней мере, вдвое дольше, чем дженерики и верхний предел диапазона MS Contin.
В течение следующего десятилетия Purdue вложила более 40 миллионов долларов в разработку OxyContin, Paul D. Гольденхейм, тогдашний вице-президент по научным и медицинским вопросам, написал в заявлении суда 2003 г.
Представители отдела продаж и маркетинга собрались в штаб-квартире компании, затем в Норуолке, штат Коннектикут., в марте 1995 г., чтобы начать планирование выпуска нового препарата.
"Оксиконтин может вылечить уязвимость … общая угроза, и поэтому так важно, чтобы мы сейчас приложили все усилия для успешного запуска Оксиконтина," затем исполнительный директор Майкл Фридман сообщил группе, согласно протоколу собрания.
Первыми пациентами, которые использовали Оксиконтин, были женщины, выздоравливающие после абдоминальной и гинекологической хирургии в двух больницах Пуэрто-Рико в 1989 году. В клиническом исследовании, разработанном и проведенном учеными Purdue и оплаченном компанией, 90 женщинам давали однократную дозу препарата, в то время как другим пациентам давали обезболивающие или плацебо короткого действия. Ни одна из женщин не регулярно принимала обезболивающие, поэтому они были более восприимчивы к действию наркотиков.
Тем не менее, более трети женщин, получавших оксиконтин, начали жаловаться на боль в первые восемь часов, а примерно половине потребовалось больше лекарств до 12-часовой отметки, согласно анализу исследования FDA.
Исследование показало, что оксиконтин безопасен, облегчает боль и действует дольше, чем обезболивающие короткого действия.
Purdue пошла по двум путям: поиск патентов на свое новое лекарство и проведение дополнительных клинических испытаний для получения одобрения FDA.
В представлении в Патентное ведомство в 1992 году компания представила Оксиконтин как медицинский прорыв, позволяющий контролировать боль в течение 12 часов "примерно у 90 процентов пациентов." Подавая заявку на получение отдельного патента несколько лет спустя, Пердью сказал, что когда-то человек регулярно принимал Оксиконтин, он "обеспечивает облегчение боли у указанного пациента в течение не менее 12 часов после приема."
Между тем исследователи Purdue провели как минимум полдюжины клинических испытаний, согласно заявлению компании FDA. В исследовании за исследованием многие пациенты, получавшие Оксиконтин каждые 12 часов, просили еще лекарства до их следующих запланированных доз.
Например, в одном исследовании с участием 164 больных раком одна треть из тех, кто принимал оксиконтин, выбыла из программы, потому что они нашли лечение "неэффективный," согласно анализу исследования FDA. Затем исследователи изменили правила исследования, чтобы позволить пациентам принимать дополнительные обезболивающие, известные как "спасательные лекарства," между 12-часовыми дозами Оксиконтина.
В другом исследовании 87 больных раком, "спасение часто использовалось у большинства пациентов," и 95 процентов прибегали к нему в какой-то момент исследования, согласно статье в журнале, подробно описывающей клиническое испытание.
Специалист по боли из штата Теннесси, которого Purdue выбрал для полевых испытаний препарата в 1995 году в рамках процесса утверждения FDA, в конечном итоге перевел 8 из 15 пациентов с хронической болью на 8-часовое дозирование, потому что они не получали адекватного облегчения, принимая лекарство два раза в день.
Это вызвало письмо от медицинского директора Purdue.
"Эта ситуация меня беспокоит, так как Оксиконтин был разработан для дозирования каждые 12 часов," Доктор. Роберт Редер написал врачу из Мемфиса, используя медицинскую стенографию для 12-часового дозирования. "Я прошу вас не использовать режим дозирования каждые 8 часов."
Наркотические обезболивающие по-разному действуют у разных людей. Некоторые фармацевтические компании обсуждают эту изменчивость на этикетках своих продуктов и рекомендуют врачам регулировать частоту приема лекарств пациентами в зависимости от их индивидуальной реакции.
Например, этикетка Purdue’s MS Contin рекомендует врачам прописывать препарат каждые восемь или 12 часов в зависимости от пациента. Таблетка морфина Кадиан, производимая компанией Actavis, предназначена для приема один раз в день, но на этикетке указано, что некоторым пациентам может потребоваться доза каждые 12 часов.
Несмотря на результаты клинических испытаний, Purdue продолжала разрабатывать оксиконтин как препарат, рассчитанный на 12 часов. Оксиконтин не тестировался с более частыми интервалами.
Чтобы получить одобрение FDA, Purdue должна была продемонстрировать, что Оксиконтин безопасен и так же эффективен, как и другие обезболивающие на рынке. Согласно руководящим принципам агентства по установлению продолжительности, компания должна была показать, что действие Оксиконтина продолжалось 12 часов, по крайней мере, для половины пациентов. Purdue представила исследование Пуэрто-Рико, которое показало, что.
FDA одобрило заявку в 1995 году.
Доктор. Кертис Райт, возглавлявший медицинскую экспертизу препарата, отказался комментировать эту историю. Вскоре после одобрения Оксиконтина он покинул FDA и в течение двух лет работал на Purdue над разработкой новых продуктов, согласно его показаниям в судебном процессе десятилетней давности.
The Times попросила FDA прокомментировать неспособность препарата обеспечить 12-часовое облегчение для многих пациентов. Представители агентства отказались от интервью.
В письменном заявлении пресс-секретарь Сара Педдикорд заявила, что, хотя FDA одобрило применение Оксиконтина каждые 12 часов,, "врачи должны хорошо понимать, что продолжительность реакции пациентов на это лекарство будет индивидуальной …
"Хотя маркированный режим дозирования является разумной отправной точкой, врачи должны тщательно индивидуализировать свой подход к пациентам в зависимости от того, насколько быстро они усваивают лекарство," Peddicord написал.
Когда Оксиконтин появился на рынке в 1996 году, реклама в медицинских журналах не оставляла сомнений в том, как долго он продержался. Прожектор осветил две дозировочные чашки, одну с отметкой 8 утра, а другую 8 вечера.
"ПОМНИТЕ, ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО СРЕДСТВА ПРОСТО ДВА," в рекламе говорилось.
‘Который сейчас час? О, Боже, мне нужно лечить ‘
В год, когда был представлен Оксиконтин, 42-летняя Элизабет Кипп обратилась к своему врачу в Канзас-Сити, штат Канзас. Она боролась с болью в спине с 14 лет, когда ее сбросили с лошади во время подготовки к конному соревнованию.
За прошедшие десятилетия она принимала непатентованные обезболивающие короткого действия. В тот день в 1996 году ее врач сказал, что у него есть для нее кое-что новенькое.
Он сказал ей принимать Оксиконтин каждые 12 часов. Кипп, получившая степень бакалавра наук о растениях в Университете Делавэра, сказала, что точно следовала его инструкциям.
"Я ученый, очень строгий," она сказала.
Первые два-три часа она испытала "немного облегчения." Затем ее боль захлестнула обратно, сопровождаемая тошнотой, сказала она в интервью. Только следующая таблетка облегчит ее страдания.
Она часами лежала на кровати в ожидании.
"Я смотрел на часы. ‘Который сейчас час? О, Боже, мне нужно лечить," она сказала. "Вся моя нервная система в тревоге."
Когда она пожаловалась своему врачу, он дал ей более сильные дозы, но держал ее на 12-часовом графике, как Purdue рекомендует врачам делать. Изменение мало повлияло.
Полтора года она проводила каждый день, катаясь на велосипеде через страдания и облегчение. Иногда, по ее словам, она задумывалась о самоубийстве.
"Вы хотите описание ада," Кипп вспомнил в интервью. "Я могу отдать это тебе."
В конце концов она отправилась в реабилитационный центр и сказала, что больше не принимает обезболивающие.
До появления Оксиконтина врачи считали наркотические обезболивающие как опасные, вызывающие привыкание, и в первую очередь зарезервировали их долгосрочное применение для больных раком и неизлечимо больных. Purdue предвидела более крупный рынок.
"Мы не хотим нишу OxyContin только из-за боли при раке," менеджер по маркетингу объяснил сотрудникам, планирующим дебют препарата, согласно протоколу собрания 1995 года.
Согласно заявлению суда, компания потратила 207 миллионов долларов на запуск, увеличив штат продаж вдвое до 600. Торговые представители предложили препарат семейным врачам и терапевтам для лечения распространенных заболеваний, таких как боли в спине и коленях. Их крючком было удобство дозирования два раза в день.
Перкосет и другие препараты с коротким действием позволяют пациентам не забывать принимать таблетки до шести раз в день, сказал Пердью врачам. Оксиконтин "избавляет пациентов от тревожного «наблюдения за часами»," в пресс-релизе 1996 года говорилось.
Торговые представители осыпали врачей, выписывающих рецепты, часами и рыболовными шляпами с тиснением "Q12h." Компания приглашала врачей на обеденные семинары и возила их на выходные в курортные отели, где им предлагали прописать оксиконтин и продвигать его среди коллег на родине.
Маркетинг был успешным, что удивило даже руководителей Purdue. Оксиконтин не просто заменил доходы MS Contin. Это затмило их.
По свидетельству одного из руководителей Purdue, к третьему году продажи более чем вдвое превысили пик MS Contin. К пятому году годовой доход Оксиконтин превысил 1 миллиард долларов. Продажи будут расти до 2010 года, когда они выровнялись до 3 миллиардов долларов.
Владельцы Purdue, семья Саклер, уже были богаты – фамилия украшает крыло Метрополитен-музея и несколько галерей Британского музея. Успех Оксиконтина привел к совершенно новому уровню благосостояния. Журнал Forbes в прошлом году оценил состояние Саклеров в 14 миллиардов долларов, что, как отмечает журнал, поставило семью впереди американских династий, таких как Меллоны и Рокфеллеры.
Влияние ОксиКонтина на медицинскую практику было таким же преобразующим. Другие фармацевтические компании начали продавать собственные наркотические обезболивающие от обычных травм. К 2010 г. каждый пятый визит к врачу в США.S. По данным исследования Университета Джона Хопкинса, для лечения боли был выписан рецепт на наркотические обезболивающие.
Согласно отраслевым данным, на OxyContin в этом году пришлась треть всей выручки от продаж обезболивающих.
Уровень наркомании и передозировок резко вырос вместе с увеличением количества выписываемых рецептов. Освещение в новостях этих проблем в Аппалачах в конце 1990-х сделало OxyContin печально известным. Purdue отправила представителей в Кентукки, Западную Вирджинию и другие места для защиты своего препарата. Они обвиняли неправильное использование оксиконтина и настаивали на том, что их таблетка была находкой для людей, страдающих от боли, если принимать ее по назначению.
"Многие из этих людей говорят: «Ну, я принимал лекарство, как сказал мне мой врач», а затем они начинают принимать их все больше и больше," Пердью старший медицинский директор, д-р. J. Дэвид Хэддокс рассказал репортеру в 2001 году. "Я не понимаю, где это моя проблема."
U.S. Министерство юстиции начало уголовное расследование, и в 2007 году компания и три топ-менеджера признали себя виновными в мошенничестве за преуменьшение риска зависимости от оксиконтина. Дело было сосредоточено на элементах маркетинговой кампании Purdue, которая показала врачам, что Оксиконтин вызывает меньше привыкания, чем другие обезболивающие.
Спустя годы после расследования дела о мошенничестве Purdue финансировала программы по предотвращению ограблений аптек и предотвращению кражи таблеток родственников подростками. В конце концов компания выпустила версию обезболивающего, защищенную от несанкционированного доступа, которую было труднее раздавить и нюхать.
Но при всем внимании Purdue и OxyContin проблема преждевременного прекращения действия препарата не была решена.
Торговые представители Purdue, которые целыми днями ходили к врачам, чтобы поговорить об Оксиконтине, неоднократно слышали, что препарат недолговечен. В отчетах в штаб писали, что многие врачи прописывают его по три или даже четыре дозы в день.
Представители компании обеспокоены тем, что, если Оксиконтин не будет рассматриваться как препарат для 12-часового действия, страховые компании и больницы откажутся платить сотни долларов за бутылку.
Некоторые уже были.
Доктор. Лоуренс Роббинс начал прописывать оксиконтин в своей клинике мигрени в Чикаго вскоре после того, как он появился на рынке. Невролог напомнил в интервью, что "От 70 до 80 процентов" его пациентов сообщили, что препарат "длится четыре, пять, шесть, семь часов." Роббинс начал призывать людей принимать его чаще. Но страховые компании часто отказывались оплачивать аптечный счет на более чем две таблетки в день, сказал он.
По его словам, на протяжении многих лет он писал страховым компаниям более 25 раз от имени пациентов, которым, по его мнению, нужен оксиконтин чаще, чем каждые 12 часов. В некоторых случаях страховщики уступали. Когда другие этого не сделали, Роббинс переключил пациентов на другой препарат.
Роббинс сказал, что у него нет выбора: "Если у них настоящая борьба с отменой опиоидов, конечно, вам нужно что-то делать."
Для Purdue такие доктора, как Роббинс, были проблемой, с которой нужно было бороться.
"Я обеспокоен тем, что некоторые врачи используют Оксиконтин по графику каждые 8 часов, а не каждые 12 часов," региональный менеджер в Атланте Винделл Фишер написал в ноябре 1996 года, через 11 месяцев после выхода Оксиконтина на рынок.
В записке Фишер сказал региональному менеджеру по продажам, что делать:
"Там, где это происходит, вам необходимо обучить представителя тому, как с этим бороться, убедив врача, что в этом нет необходимости и что 100 процентов пациентов в исследованиях получили обезболивающее при режиме дозирования каждые 12 часов."
К 2000 году стало ясно, что упрека в адрес торговых представителей недостаточно. Данные, проанализированные сотрудниками компании, показали, что каждый пятый рецепт Оксиконтина назначался каждые восемь часов или даже чаще.
Согласно учебным документам Purdue переобучила свой торговый персонал важности 12-часового дозирования, некоторые из них включены в запечатанные судебные файлы, а другие описаны в файлах FDA.
"Эти цифры очень пугающие," менеджеров предупредили торговых представителей за один семинар.
"Планы управляемого медицинского обслуживания начинают отказываться от рецептов," им сказали в другой презентации. Представителям было приказано посетить врачей и "переориентировать клинициста на q12h." Врачам нужно было напомнить "при каждом звонке," им сказали.
"Для оксиконтина нет дозирования Q8," один менеджер по продажам сказал своим представителям, согласно служебной записке, приведенной в документации FDA. Она добавила, что 8-часовое дозирование "нужно пресечь в зародыше. ТЕПЕРЬ!!"
Если врач жаловался, что оксиконтин недолговечен, представители Purdue рекомендовали бы увеличить силу дозы, а не частоту. Нет ограничения на количество оксиконтина, которое может быть прописано пациенту, торговые представители должны были напоминать врачам, согласно презентации и другим учебным материалам.
Повышение дозировки Оксиконтина могло в некоторой степени продлить его продолжительность, но не гарантировало 12 часов облегчения. Более высокие дозы означают больше денег для Purdue и ее торговых представителей. Компания взимала с оптовиков в среднем около 97 долларов за бутылку 10-миллиграммовых таблеток, минимальную дозировку, в то время как максимальная дозировка, 80 миллиграммов, стоила более 630 долларов, согласно данным о продажах за 2001 год, которые компания раскрыла в судебном разбирательстве с штатом Уэст. Вирджиния. Комиссионные и оценка эффективности продаж были частично основаны на доле продаж высокодозированных таблеток.
Руководитель из Западной Вирджинии сказала одному из его самых эффективных торговых представителей в письме 1999 года, что она может "взорвать крышку" ее продажи и заработать поездку на Гавайи, если она убедит больше врачей выписывать большие дозы.
В меморандуме от августа 1996 г., озаглавленном "$$$$$$$$$$$$$ Это приятное времяпрепровождение по соседству!" менеджер напомнил представителям Теннесси, что повышение дозировки – ключ к большой зарплате.
"Тот, кто продает 40 мг" ???? самая большая таблетка, доступная в то время ???? "выиграет битву," менеджер написал.
К 2004 году Purdue увидел "тенденция отказа от назначения оксиконтина" чаще, чем каждые 12 часов, согласно данным компании, зарегистрированной в FDA.
В учебных материалах, рассмотренных The Times, мало говорилось о влиянии более высоких доз на здоровье пациентов. Согласно многочисленным исследованиям, люди, принимающие более высокие дозы опиоидов, также более склонны к передозировке. Анализ медицинских карт более 32000 пациентов, принимавших оксиконтин и другие обезболивающие в Онтарио, Канада, показал, что каждый 32-й пациент, получавший высокие дозы, получил смертельную передозировку.
"Другими словами, у них больше шансов умереть от приема лекарств, чем от чего-либо еще," ведущий исследователь Дэвид Джурлинк сказал в интервью.
Будучи университетским спортсменом в Университете Центральной Флориды, а затем учителем государственной школы, Берджесс Макнамара привык следовать правилам.
Ситуация изменилась в 1999 году, когда ему сделали операцию на колене, и его врач назначил ему оксиконтин. Макнамара, в то время 27-летний учитель физкультуры в начальной школе недалеко от Орландо, был знаком с обезболивающими. Ему давали Percocet и Vicodin от спортивных травм, но он сказал, что OxyContin не похож ни на что, что он когда-либо испытывал.
"Первые шесть часов это круто," он сказал. Затем эффект начал "расслабиться" и он был озабочен своей следующей дозой: "Это все, о чем ты думаешь. Весь ваш день вращается вокруг этого."
Макнамара сказал, что вскоре начал рано принимать таблетки.
"Я даже не могу сказать вам, когда я действительно ждал 12 часов," он сказал. "Их было немного."
В течение месяца он давил и нюхал таблетки. В течение года он подделывал рецепты. В конце концов он попробовал героин, который был дешевле, и другие наркотики. Макнамара был арестован за подделку рецептов, хранение контролируемых веществ, кражу таблеток из школьной клиники и другие преступления, связанные с наркотиками. Он потерял педагогическую карьеру и провел 19 месяцев в тюрьме.
"Смерть выглядела очень хорошо для меня," сказал Макнамара, который сказал, что он был трезв в течение последних 2 {лет.
По мере того как популярность Оксиконтина росла, несколько ученых за пределами Purdue опубликовали исследование, в котором возникли вопросы о заявлении о 12-часовом режиме. Ученые из Медицинского колледжа Университета Оклахомы обнаружили в 2002 году, что почти 87 процентов тех, кому прописали оксиконтин в школьной клинике боли, принимали его чаще, чем каждые 12 часов. Причина, как писали исследователи, заключалась в "воспринимаемая неудача при приеме конца дозы."
В отдельном исследовании, подписанном конкурентом Purdue, Janssen Pharmaceutica, был сделан аналогичный вывод. Исследователи опросили пациентов с хронической болью, получавших Оксиконтин, и сообщили, что менее 2 процентов заявили, что действие препарата действовало 12 часов, а почти 85 процентов заявили, что действие препарата прекратилось до восьми, согласно статье в журнале 2003 года, в которой подробно рассказывается об исследовании.
Некоторые врачи полностью отказались от оксиконтина. Клиники общественного здравоохранения Сан-Франциско прекратили выдачу обезболивающего в 2005 году, частично на основании отзывов пациентов, которые заявили, что действие обезболивающего прошло через восемь часов. Клиники перешли на непатентованный морфин, который действует около восьми часов и стоит намного дешевле.
"Я пришел увидеть отсутствие доказательств того, что это было лучше, чем морфин," Доктор. Митчелл Кац, тогдашний глава департамента общественного здравоохранения Сан-Франциско, сказал в интервью.
Пациенты начали подавать иски в начале 2000-х годов, в которых Purdue, среди прочего, обвинялась в завышении срока действия Оксиконтина. Одним из истцов был бизнесмен из Алабамы на пенсии по имени Х. Джерри Боди.
Его врач назначал Боди 30 миллиграммов оксиконтина каждые восемь часов из-за хронической боли в спине. Торговый представитель Purdue убедил его переводить Боди на более высокую дозу каждые 12 часов, согласно заключению судьи.
Боди неоднократно возвращался к своему врачу, говоря, что лекарство не действует, согласно их показаниям. Врач продолжал увеличивать дозу, в конечном итоге назначив Боди по 400 миллиграммов в день.
"Я был более или менее просто зомби," Боди сказал в показаниях.
Иск Боди и сотни других, поданный пользователями OxyContin и их семьями, так и не предстали перед присяжными. Purdue добилась отклонения исков, заявив, среди прочего, о правовой доктрине, которая ограждает фармацевтические компании от ответственности, когда их продукты прописаны обученными врачами. Purdue урегулировала другие иски на конфиденциальной основе.
Компания успешно обратилась в суд с ходатайством о закрытии доказательств, сославшись на необходимость защиты коммерческой тайны. Запечатанные материалы включали внутренние записки для членов семьи Саклер и других, корреспонденцию FDA, показания руководителей и отчеты торговых представителей.
Они остаются запечатанными по сей день. Times рассмотрела тысячи страниц из них.
Осенью 2004 года в удаленном здании суда в Аппалачах проблема 12-часового дозирования была близка к публичной трансляции. Генеральный прокурор Западной Вирджинии подал иск против Purdue с требованием возмещения "чрезмерные затраты на рецепт" оплачивается государством через программы для бедных и пожилых людей. Государство обвинило компанию в обманчивом маркетинге, в том числе в иске за 12 часов.
Фрэнсис Хьюз, тогдашний заместитель генерального прокурора штата, заявила, что последнее обвинение выросло из интервью следователей с наркоманами и их семьями. Описывая проблемы с оксиконтином, многие говорили, что действие препарата прекратилось на несколько часов раньше.
"Дело в том, что они принимали больше, чем было предписано, потому что обезболивающее не помогало," Хьюз вспомнил в интервью.
Команда юристов Purdue предприняла многочисленные попытки отклонить иск или передать его из штата в федеральный суд, где компании удалось добиться прекращения многих дел. Все эти усилия не увенчались успехом.
У Purdue был последний шанс избежать суда: ходатайство о вынесении решения в порядке упрощенного судопроизводства. Судьей, слушавшим дело в сельском округе Макдауэлл, был Букер Т. Стивенс, сын местного угольщика и первый афроамериканец, избранный в окружной суд Западной Вирджинии.
Чтобы выдвинуть этот важный аргумент, компания обратилась к Эрику Холдеру-младшему., который был первым афроамериканским заместителем генерального прокурора страны. Октябрь. 13 декабря 2004 года человек, который станет генеральным прокурором президента Барака Обамы, заявил, что у прокуратуры Западной Вирджинии не было достаточных доказательств для проведения судебного разбирательства.
Стивенс не согласился. Он постановил, что было достаточно доказательств того, что присяжные могут найти, что Purdue выдавала ложные утверждения об Оксиконтине, в том числе о том, как долго это длилось.
"Большинству пациентов, участвовавших в клинических испытаниях, требовались дополнительные лекарства, так называемые «спасательные препараты», которые сопровождали их 12-часовую дозу оксиконтина," судья написал в своем ноябрьском. Решение от 5 апреля 2004 г. "Доказательства истца показывают, что Purdue могла проверить безопасность и эффективность оксиконтина через восемь часов и могла бы изменить этикетку, но не сделала этого."
Его решение означало, что впервые вопросы о продолжительности действия Оксиконтина будут транслироваться на судебном заседании в общественном зале суда. Запечатанные доказательства будут публично представлены для ознакомления адвокатам по групповым искам, правительственным следователям, врачам и журналистам.
Накануне суда Purdue согласилась уладить дело, заплатив государству 10 миллионов долларов на программы по предотвращению злоупотребления наркотиками. Все запечатанные доказательства останутся конфиденциальными.
Неделю спустя Стивенс приказал изъять из всеобщего обозрения еще один документ: его ноябрь. 5 постановление о том, что против Purdue было достаточно улик, чтобы потребовать судебного разбирательства. The Times рассмотрела копию постановления.
Мировое соглашение не требовало, чтобы Purdue признавала какие-либо правонарушения или изменяла способ предписания врачам назначать препарат.
В то время как судьи Purdue работали в судах по всей стране, чтобы отразить гражданские иски, его поверенные в Вашингтоне прямо признали FDA: 12-часовой график дозирования, по крайней мере, частично, связан с деньгами.
Проблема возникла в регуляторном споре, который не привлек мало внимания. Генеральный прокурор Коннектикута пожаловался FDA на то, что врачи, прописывающие Оксиконтин каждые восемь часов, а не рекомендованные 12, непреднамеренно способствовали использованию препарата на черном рынке.
В письме в FDA от 2004 года юристы Purdue ответили, что у компании нет доказательств того, что восьмое назначение способствовало злоупотреблению или было небезопасным. Они продолжали приводить аргументы, совершенно отличные от тех, которые торговые представители Purdue рассказывали врачам. Адвокаты писали, что восьмичасовое дозирование может "оптимизировать лечение" для некоторых пациентов и должны выровнять наркотические американские горки.
Тем не менее, они заявили, что компания планирует и дальше сообщать врачам, что Оксиконтин – препарат, действующий в течение 12 часов. Юристы привели список причин: Purdue не представила исследования в FDA, чтобы поддержать более частое дозирование, FDA одобрило оксиконтин в качестве 12-часового препарата, а 12-часовое дозирование было более удобным для пациентов.
Их последняя причина: так было лучше для бизнеса.
"12-часовой график дозирования представляет собой значительное конкурентное преимущество Оксиконтина перед другими продуктами," адвокаты написали.
В последующие годы нападки на 12-часовой режим в значительной степени выпали из повестки дня критиков Purdue. Федеральное расследование закончилось. Адвокаты коллективного иска перешли к другим наркотикам.
На мгновение три года назад казалось, что проблемы с 12-часовым дозированием могут привлечь более широкое внимание. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) призвало общественность к тому, чтобы сделать этикетки обезболивающих более безопасными. Доктор. Дэвид Эгилман, профессор семейной медицины из Университета Брауна, который был экспертом истца в безуспешных исках против Purdue, увидел в этом возможность предупредить должностных лиц агентства о проблемах с 12-часовым иском OxyContin.
Эгилман, эксперт по предупреждающим этикеткам, работал над сотнями дел об ответственности за качество продукции. Он заработал репутацию адвоката истца, стремящегося раскрыть корпоративные правонарушения.
Некоторые судьи сказали, что он зашел слишком далеко. Например, в деле 2007 года против производителя лекарств Эли Лилли судья обнаружил, что Эгилман слил конфиденциальные документы о спорном антипсихотическом препарате Зипрекса репортеру New York Times. Он согласился заплатить компании 100000 долларов. В случаях с OxyContin Purdue напал на его этику и квалификацию.
Когда чиновники FDA созвали слушание в бальном зале отеля в пригороде Мэриленда, февраль. 8 августа 2013 г. Эгильман покинул страну. Он отправил презентацию PowerPoint для воспроизведения в его отсутствие.
В пятиминутной презентации Эгилман обвинил Purdue в игнорировании собственной науки по финансовым причинам и в отправке пациентов на опасные американские горки отмены и облегчения.
"Другими словами," он заключил, "График дозирования Q12 – машина, вызывающая привыкание."
Эгилман отметил, что он изучил конфиденциальные документы Purdue и запечатанные показания руководителей компании, работая в качестве свидетеля-эксперта. Но, по его словам, из-за судебных постановлений, запрошенных Purdue, ему было запрещено раскрывать то, что он читал в этих документах, или передавать их в FDA. (Он также отказался поделиться записями с The Times.)
Когда презентация завершилась, была короткая пауза, а затем модератор FDA перешел к следующему выступающему.
Ни Purdue, ни агентство так и не отреагировали на презентацию Эгилмана.
Оксиконтин по-прежнему пользуется огромной популярностью. Врачи написали 5.4 миллиона рецептов на обезболивающее в 2014 году, и, по словам представителя Purdue, 80 процентов были на 12-часовой прием.
После многих лет, когда компания просила врачей отвечать на жалобы по поводу продолжительности действия оксиконтина, многие пациенты принимают препарат в дозах, которые чиновники здравоохранения теперь считают опасно высокими.
По запросу The Times ученые из Университета медицинских наук Арканзаса проанализировали рецепты на оксиконтин в базе данных страховых требований, охватывающих около 7 миллионов пациентов по всей стране.
В 2014 году анализ показал, что более 52 процентам пациентов, принимавших оксиконтин дольше трех месяцев, были прописаны дозы более 60 миллиграммов в день "следует избегать" или "тщательно обосновать."
Как сообщил об анализе Арканзаса, доктор. Дебра Хоури, директор Национального центра профилактики и контроля травматизма CDC и руководитель ответных мер агентства на опиоидную эпидемию, назвала это: "действительно относительно."
"Чем выше вы подниметесь, тем больше вероятность, что вы умрете," она сказала.
По сей день врачи часто связываются с Purdue с вопросами о дозировке. Компания сообщает, что только 12-часовое дозирование оказалось безопасным.