Исследователи из системы здравоохранения Университета Вирджинии (UVA) рекомендуют радиохирургию для лечения неразорвавшихся артериовенозных мальформаций (АВМ), поскольку эта процедура имеет разумный профиль соотношения пользы и риска. Они основывают эту рекомендацию на оценке клинических и рентгенологических результатов у 444 пациентов, которым в их учреждении была проведена радиохирургическая операция по поводу неразорвавшихся АВМ. Подробные данные по этой когорте пациентов из одного учреждения представлены и обсуждаются в "Радиохирургия пациентов с неразрушенными внутричерепными артериовенозными мальформациями. Клиническая статья" Автор: Дейл Динг, М.D., Чун-По Йен, М.D., Чжиюань Сюй, м.D., Роберт М. Старке, М.D., M.Sc., и Джейсон П. Шихан, М.D., Ph.D., опубликовано сегодня в Интернете, в преддверии печати, в Журнале нейрохирургии.
Артериовенозные мальформации – это сосудистые аномалии, при которых артерии проникают непосредственно в вены, минуя капиллярную систему, которая обеспечивает ткани питательными веществами, очищает продукты жизнедеятельности и снижает давление крови по мере ее движения от артерий к венам. Обычно врожденные АВМ встречаются примерно у 1 из 100 000 человек и в равной степени проявляются у обоих полов. Большинство людей с АВМ в головном мозге живут полноценной жизнью, не подозревая о наличии аномалии; иногда поражения выявляются во время обследования по поводу другого заболевания. Другие пациенты испытывают такие симптомы, как головные боли, судороги и неврологический дефицит. Пациенты, которые действительно испытывают симптомы, часто делают это к тридцати годам. Иногда происходит разрыв АВМ из-за повышения артериального давления и повреждения стенок вовлеченных сосудов. Прошлые медицинские исследования показывают, что годовой риск кровотечения из АВМ составляет от 2 до 4 процентов.
В настоящем исследовании исследователи UVA проанализировали базу данных 1204 случаев АВМ, которые лечились радиохирургическим методом с помощью гамма-ножа в период с 1989 по 2009 год. Исследователи сосредоточили свое внимание на 444 пациентах, у которых АВМ не были разорваны во время радиохирургии и которые участвовали в последующем наблюдении в течение как минимум 2 лет (меньше, если были ранние доказательства того, что радиохирургия уничтожила АВМ). Средний возраст пациентов – 36 лет.9 лет; 11% пациентов были моложе 18 лет на момент радиохирургии. Когорта пациентов была равномерно разделена на пол. Авторы сообщают, что средний размер очага АВМ составлял 4.2 кубических сантиметра (примерно 2 сантиметра в диаметре). Около 14 процентов АВМ располагались глубоко в головном мозге. Двенадцать процентов пациентов имели неврологический дефицит, 28 процентов – головные боли и 47 процентов – судороги.
Средняя доза излучения, направленная на край АВМ во время радиохирургии, составила 20 Грей, а средняя максимальная доза – 40 Грей. Шестьдесят четыре пациента прошли повторную радиохирургическую операцию. Для выявления влияния различных факторов на облитерацию АВМ и определения факторов риска, связанных с радиохирургией, были выполнены одномерные и многомерные регрессионные анализы Кокса.
Исследователи заявляют, что 62 процента неразорвавшихся АВМ в этой группе пациентов были уничтожены радиохирургией. Их анализ показал, что более высокая назначенная доза облучения, единственная дренирующая вена, радиационно-индуцированные изменения, очевидные на нейровизуальных изображениях, более низкая степень АВМ Спецлера-Мартина и отсутствие ранее проведенной процедуры эмболизации для лечения АВМ были статистически значимыми положительными предикторами облитерации АВМ. После радиохирургии ежегодная частота кровотечений составила 1.6 процентов, что эквивалентно или может быть немного лучше, чем 2–4 процента, оцененные для неразорвавшихся AVM, оставленных без лечения. Однако после уничтожения АВМ риск кровотечения больше не существует.
По сравнению с неврологическими симптомами пациентов до радиохирургии, у 7 процентов пациентов наблюдалось улучшение, у 7 процентов – ухудшение, а у 86 процентов – без изменений. Авторы заявляют, "риски, связанные со стереотаксической радиохирургией, были временными; те риски, которые были постоянными, обычно не ослабляли пациента." Статистический анализ показал, что ухудшение клинического состояния значительно чаще встречается у пациентов, перенесших кровотечение после радиохирургии.
Пациенты обычно обращаются с неразорвавшимися АВМ в молодом возрасте. Без лечения они должны на долгие годы столкнуться с риском кровотечения, которое может вызвать неврологические нарушения и даже смерть. Авторы считают, что лечение АВМ показано этим более молодым пациентам, а также пациентам с большими АВМ и пациентам с худшими показателями АВМ на основе радиохирургии. Лечение АВМ с помощью Гамма-ножа® кажется оправданным для большинства пациентов, даже если АВМ ранее не разрывалась. Эти исследователи рекомендуют радиохирургию как средство лечения из-за ее "разумный шанс облитерации неразорвавшихся АВМ с относительно низкой частотой клинических и рентгенологических осложнений."
Когда его попросили высказать суть исследования, старший автор, д-р. Джейсон Шихан, сказал, "Суть этого исследования заключается в том, что неразорвавшиеся АВМ могут разорваться, а разрыв имеет значительную заболеваемость или даже смертность. Радиохирургия Gamma Knife® выявила облитерацию в большинстве неразорвавшихся АВМ. Облитерированные АВМ не разрываются. Общие хирургические риски радиохирургии Gamma Knife® при неразорвавшейся АВМ кажутся ниже, чем в естественном течении АВМ, если не лечить, даже если АВМ ранее не разорвалась."