После недавнего объявления Алекса Требека о том, что его рак поджелудочной железы находится в стадии ремиссии, многие люди задавались вопросом, легче ли теперь лечить этот тяжелый рак. Рак поджелудочной железы остается главным убийцей рака, но прогресс уже есть.
Как медицинский онколог, специализирующийся на лечении и изучении рака поджелудочной железы, я постараюсь поделиться своими идеями, в том числе с материалами собрания Американского общества клинической онкологии (ASCO), которое сейчас проходит.
Рак поджелудочной железы и его последствия
Мы, онкологи или онкологи, называем болезнь "протоковая аденокарцинома поджелудочной железы," или PDAC. Это основная причина смерти от рака, которая в настоящее время занимает седьмое место среди причин смерти от рака во всем мире и третье место в США.S.
Рак поджелудочной железы, который часто диагностируется на поздней стадии, имеет низкую выживаемость – 9% или меньше.
Хотя рак обычно классифицируется как стадии от I до IV, в PDAC мы обнаружили, что более полезна другая система, которая соответствует тому, как мы на самом деле лечим эти опухоли. Самая ранняя стадия – это когда установлено, что рак поддается хирургическому вмешательству, то есть может быть удален хирургическим путем. На этой стадии обнаруживается около 15% опухолей пациентов.
Около 40% опухолей пациентов прогрессируют до того места, где они прикрепляются к местным структурам или охватывают их. Далее они подразделяются на пограничные опухоли, которые, хотя технически удаляются, требуют химиотерапии и лучевой терапии перед операцией, чтобы гарантировать их полное удаление.
Местнораспространенные опухоли в большинстве случаев невозможно удалить хирургическим путем, поскольку они полностью окружают критические кровеносные сосуды или проникают в прилегающие критические органы.
Остальные виды рака поджелудочной железы уже являются метастатическими – они уже распространились в отдаленные районы. Почти у всех выживших после длительного периода рака поджелудочной железы диагноз ставится тогда, когда их рак можно удалить хирургическим путем. Напротив, из-за ограниченного числа вариантов лечения и присущей ему резистентности к лечению очень мало пятилетних выживших имеют болезнь Стадии IV.
Отсутствие проверки препятствия
Ключевой проблемой при лечении рака поджелудочной железы является отсутствие хороших методов скрининга для выявления таких видов рака на самых ранних стадиях, поскольку поджелудочная железа находится в анатомически неблагоприятном положении для ранней диагностики, ближе к задней части живота.
К тому времени, когда возникает подозрение на диагноз аденокарциномы поджелудочной железы, обычно по таким симптомам, как желтуха, боль и потеря веса, опухоль уже разрослась до такой степени, что хирургическое удаление затруднено. Критические сосудистые и другие структуры затрудняют хирургическое удаление. Или он вырос до такой степени, что распространился на удаленные сайты.
Кроме того, задолго до того, как врач диагностирует у пациента рак поджелудочной железы, часто возникает то, что мы называем микроскопическим метастатическим заболеванием. Это означает, что раковые клетки уже прячутся в других частях тела. Предоперационная и послеоперационная химиотерапия и облучение используются, чтобы попытаться убить такие скрытые опухолевые клетки. Однако, несмотря на эти методы лечения, большинство пациентов, опухоли которых были удалены хирургическим путем, умрут от рецидива, вызванного этими оставшимися опухолевыми клетками.
Химиотерапия и многое другое
При распространении на другие органы либо при поступлении, либо при рецидиве, PDAC неизлечим, за исключением редких случаев. Однако лечение пациентов с метастатическим заболеванием может принести пользу с точки зрения общей выживаемости и качества жизни.
Исторически стандартная химиотерапия для этих пациентов включала один или два препарата, но для пациентов, которые могут переносить более агрессивную системную терапию, используются более новые комбинации химиотерапии. Некоторые из них могут использоваться в сочетании.
У особо здоровых пациентов другая последовательность химиотерапии после первых препаратов дает продолжительный ответ, но, к сожалению, редко приводит к полной ремиссии всех заболеваний.
До двух третей пациентов получат пользу от этих последовательных курсов химиотерапии, что приведет к остановке роста их болезни или частичному уменьшению размера опухоли. В прошлом годичная выживаемость пациентов с метастатическим заболеванием составляла 15-20%. Новые комбинации, вводимые последовательно, могут повысить однолетнюю выживаемость примерно до 50%.
Неизбежно, из-за развития резистентности опухоли пациента к химиотерапии, а также токсичности лечения, даже те, кто первоначально реагирует, умирают от прогрессирования заболевания. К пяти годам после постановки диагноза выживаемость пациентов с метастатическим заболеванием составляет менее 3%.
Кроме того, PDAC в основном диагностируется у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, что ограничивает лечение. Переносимость химиотерапии и выживаемость у многих хуже, хотя лечение все же может приносить пользу с точки зрения качества жизни.
Надежда на горизонте?
Недавние успехи в нашем молекулярном понимании PDAC привели к появлению новых парадигм лечения с надеждой на улучшение этих результатов. Мы знаем, что некоторые люди с кистами поджелудочной железы или карманами жидкости в поджелудочной железе имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы. Однако отличить потенциально злокачественные кисты от доброкачественных или незлокачественных было сложно. Недавно были разработаны молекулярные методы, помогающие стратифицировать риски развития рака в этих кистах, что позволяет их хирургическое удаление на самой ранней и наиболее излечимой стадии.
Точно так же недавние исследования дали лучшее понимание молекулярных изменений, которые могут привести к развитию рака поджелудочной железы. Исследования показали, что до 10% пациентов с раком поджелудочной железы имеют изменения ДНК, которые могут быть идентифицированы в их крови, которые потенциально клинически полезны, и которые также могут повышать риск для членов семьи, у которых есть такие же изменения ДНК, для развития PDAC. Стратегии клинического лечения разрабатываются не только для направления лечения этих конкретных изменений, но и для разработки методов скрининга для выявления PDAC у членов семьи с аналогичным поражением на более ранней и более поддающейся лечению стадии.
Например, пациенты с изменением зародышевой линии в гене BRCA2 имеют более высокий риск развития рака поджелудочной железы, а также рака груди, яичников, простаты и других видов рака. Недавно было показано, что класс препаратов, называемых ингибиторами PARP, которые использовались для лечения рака груди и яичников, зависящего от BRCA2, дает преимущество в выживаемости у пациентов с поджелудочной железой, опухоли которых содержат те же мутации гена BRCA2.
Оценка ДНК рака поджелудочной железы дала представление о ряде измененных генов, которые позволяют использовать более эффективные и целенаправленные методы лечения. Например, исследователи обнаружили целевые изменения в генах ALK и NTRK в опухолях у конкретных пациентов с раком поджелудочной железы. Идентификация этих измененных генов в опухолях пациента позволяет применять более переносимые и эффективные методы лечения, направленные на эти гены, вызывающие опухоли. В результате в настоящее время считается стандартом медицинской помощи предлагать всем пациентам с раком поджелудочной железы анализ ДНК зародышевой линии и тканей для выявления таких действенных дефектов генов.
Иммунотерапия, которая изменила лечение множества других видов рака, однажды может быть эффективной. Хотя ни одно крупное рандомизированное исследование еще не доказало эффективность иммунотерапии при раке поджелудочной железы, данные, опубликованные в апреле 2019 года с использованием комбинации препаратов, дали обнадеживающие предварительные результаты.
Другие клинические исследования, нацеленные на уникальный метаболизм рака поджелудочной железы или окружающей ткани, также продолжаются. Очевидно, что, учитывая в остальном плохие статистические данные о выживаемости при раке поджелудочной железы с использованием наших классических вариантов терапии, будущее лечения рака поджелудочной железы заключается в разработке новых агентов, которые будут заменять или добавляться к существующим схемам химиотерапии.
Мы, онкологи, надеемся на всех пациентов, у которых диагностировано это тяжелое заболевание, и желаем всего наилучшего Алексу Требеку в его продолжающейся борьбе.