Моей первой пациенткой в тот день была женщина около 40 лет, заядлая марафонка, заразившаяся COVID-19 в марте 2020 года. Теперь, 13 месяцев спустя, она отметила, что все еще чувствует усталость и одышку. Она также заметила, что ее сердце бешено колотится, когда она гуляла. Она сообщала о ежедневных головных болях, онемении и покалывании в ногах, а также о проблемах с памятью, что повлияло на ее работу.
Эта женщина приходила ко мне, неврологу, специализирующемуся на инфекционных заболеваниях, по поводу симптомов, которые мы, врачи, теперь слишком часто называем длительными или отдаленными, COVID-19.
Хотя нам еще предстоит определить точное определение продолжительного COVID-19, мы обычно рассматриваем его как сохранение или развитие новых симптомов, которые длятся более четырех недель после выздоровления от COVID-19. Длительный COVID-19 часто включает в себя совокупность симптомов, влияющих на многие части тела, но наиболее часто регистрируются усталость, одышка, боли в груди, когнитивные изменения, головные боли, сенсорные изменения и боль.
Спустя полтора года после начала пандемии COVID-19 остается неясным, сколько людей страдают от продолжительной COVID-19. По некоторым данным 4.5% людей, инфицированных COVID-19, или примерно у 1 из 22, будут иметь симптомы более восьми недель после COVID, в то время как другие исследования указывают на то, что их число приближается к 49%. Некоторые исследования показывают, что среди людей, госпитализированных по поводу COVID-19, до 63% продолжали иметь симптомы, в частности усталость или мышечную слабость, шесть месяцев спустя.
В апреле 2020 года из-за подавляющего числа пациентов, которые у нас были, меня отстранили от моих обычных обязанностей невролога и попросили заботиться о пациентах в отделении COVID-19 в больнице. Это был мой первый опыт, когда я видел, насколько больны люди и какой вред может причинить вирус. Учитывая тяжесть заболевания, мы были обеспокоены тем, что многим людям потребуется длительный уход.
Поэтому мое учреждение, Mount Sinai, решило открыть один из первых многопрофильных центров помощи после COVID. Меня попросили стать ведущим клиническим неврологом центра. С тех пор я лично видел несколько сотен длительно пациентов с COVID-19 и работал над научными исследованиями с целью распутать сложности того, что происходит с этим заболеванием.
Загадочная природа длительного COVID-19
В то время как данные о длительном заражении COVID-19 начали появляться, о неврологических симптомах известно меньше. Наиболее частыми неврологическими симптомами являются когнитивные изменения, в том числе: "мозговой туман"- такие как медлительность и отсутствие резкости – а также головные боли, сенсорные изменения, мышечные или нервные боли и потеря обоняния.
Мы также видим много случаев "дисавтономия," или нарушение регуляции нервной системы, которая контролирует частоту сердечных сокращений и артериальное давление – "бой или полет" часть нервной системы. Это состояние может привести к ощущению учащенного сердцебиения и головокружения.
Отчасти проблема в понимании длительного COVID-19 заключается в том, что многие симптомы, такие как усталость и туман в мозгу, могут быть вызваны целым рядом состояний – от гормональных или метаболических изменений до нарушения сна или депрессии. Попытка определить прямую границу между причиной и следствием среди населения, независимо от заражения COVID-19, часто не приводит к однозначным ответам.
Хотя многие люди, страдающие COVID-19, страдающие COVID-19, как правило, сообщают об одних и тех же общих симптомах, вполне вероятно, что существуют разные основные причины, приводящие к этим симптомам у разных людей. Например, синдром пост-интенсивной терапии (PICS) может возникнуть у любого, кто длительное время находился в отделении интенсивной терапии, независимо от того, был ли он связан с COVID-19. PICS вызывается длительной неподвижностью, механической вентиляцией легких и метаболическими изменениями, которые происходят во время тяжелой болезни или инфекции. Симптомы PICS часто совпадают с симптомами длительного COVID.
Для других симптомов, таких как боль в суставах или спине, врачи могут определить причину, например, артрит или защемление нерва. Но остается вопрос, присутствовало ли это до заражения COVID-19, и инфекция просто вызвала реакцию, которая вызвала разоблачение боли, или это новые явления в организме пациента.
Более того, многие диагностические тесты возвращаются к норме или показывают общие и неспецифические изменения. Мы не наблюдаем распространенных инсультов, поражений или воспалительных изменений на изображениях. Мы можем видеть небольшие изменения в кровеносных сосудах, известные как микрососудистые ишемические изменения, но они чрезвычайно распространены у людей с высоким кровяным давлением, диабетом или даже мигренью. А тесты нервов в руках и ногах могут в некоторых случаях показать повреждения – то, что мы называем невропатией. Но это не всегда так, и это может произойти независимо от статуса COVID-19. Из-за этого сложно найти прямую ссылку на COVID-19.
Что мы знаем
Это не значит, что мы совершенно не понимаем, что происходит. Совокупность симптомов напоминает поствирусный синдром, который относится к продолжительным симптомам после инфекции. Иногда инфекция может быть из известного источника, например вируса Эпштейна-Барра (вызывающего мононуклеоз), но часто симптомы возникают после общего вирусного заболевания.
Многие люди, страдающие от этих состояний, сообщают о том, что они страдают каким-либо заболеванием вирусного типа, а затем имеют стойкую усталость, туман в мозгу и другие симптомы, которые мы теперь часто наблюдаем у людей, страдающих длительным COVID-19. Сходство симптомов предполагает, что длительный срок действия COVID-19 может быть не уникальным для COVID-19, а скорее общим постинфекционным процессом.
Длительные симптомы COVID-19 также могут очень напоминать симптомы миалгического энцефаломиелита, часто известного как синдром хронической усталости, или другого малоизученного заболевания, называемого синдромом постуральной ортостатической тахикардии. Оба они связаны, среди других симптомов, с усталостью, дисавтономией и мозговым туманом. Мы, исследователи, еще не понимаем, что вызывает то или иное состояние. Но лекарства от симптомов, стимуляция упражнений и физиотерапия могут быть полезны как при миалгическом энцефаломиелите, так и при длительном COVID-19.
Куда идут исследователи?
Я часто говорю своим пациентам, что нормальные результаты анализов не означают, что все в норме. Наши тесты могут быть недостаточно чувствительными, или мы смотрим не на то, или нам нужно разработать новые тесты. Нейропсихологические обследования могут предоставить формальную информацию о когнитивном функционировании и могут показать изменения в памяти, внимании, языке или способах решения проблем. Эти результаты могут быть полезны при определении стратегий реабилитации при мозговом тумане, но, к сожалению, они не предназначены для объяснения того, почему происходят эти изменения.
Визуализация головного мозга с помощью МРТ или КТ пока не дала много информации об основной причине. Возможно, они недостаточно чувствительны, чтобы улавливать небольшие изменения; в этом случае могут быть полезны различные типы сканирования, такие как функциональная МРТ, с помощью которых можно получить более качественные изображения или изучить метаболические изменения в мозге. Однако они обычно не доступны вне исследования.
Другие исследования, которые могут пролить свет на основную причину симптомов, включают анализ крови, который может показать повышение аутоиммунных маркеров или изменения гормонов. Иммунная система включает в себя баланс многих факторов, и нарушение регуляции этой системы после инфекции может вызвать воспаление; это, в сочетании с гормональными или метаболическими изменениями, потенциально может привести к длительным симптомам COVID-19. Хотя это не ответы, они предлагают исследователям потенциальные зацепки и дополнительные подсказки для изучения.
Чтобы лучше понять длительный COVID-19, нам нужно иметь четкое представление о том, кто пострадал. Хотя цветные сообщества часто более серьезно пострадали от COVID-19, они также, вероятно, недостаточно представлены в исследованиях.
В результате нам, исследователям, необходимо широко взаимодействовать с сообществами, чтобы полностью понять, кто пострадал от длительного COVID-19, а также какие факторы риска могут влиять на определение долгосрочных результатов. Исследования также должны быть сосредоточены на получении лучшего понимания менее изученных заболеваний, таких как миалгический энцефаломиелит, поскольку они, кажется, больше всего напоминают то, что мы наблюдаем.
Конечная цель в понимании длительного COVID-19 – выяснить, как предотвратить его появление – и предотвратить как можно больше страданий. Хотя я видел, как люди выздоравливают после длительного периода COVID-19, у меня много пациентов, которые продолжают страдать более года спустя. Это также повлияло на медицинских работников, чья цель – помочь другим исцелиться, но у них осталось мало ответов. Пока исследования не дадут больше ответов о том, что может быть причиной длительного COVID, нам остается пытаться свести к минимуму симптомы и ждать.