Первое специализированное обновление ESC о двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца опубликовано сегодня в Интернете в European Heart Journal и на веб-сайте ESC. Документ разработан в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS).
"Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) – спорная тема, по которой было получено много противоречивых данных," сказал д-р Марко Валгимигли (Швейцария), председатель рабочей группы. "Это привело к большой неопределенности в медицинском сообществе, особенно в отношении оптимальной продолжительности ДАТТ после коронарного стентирования."
ДАПТ – один из наиболее интенсивно исследуемых методов лечения сердечно-сосудистой медицины. Исследования были сосредоточены на уточнении стратегий ингибирования P2Y1,2 и оптимальной продолжительности лечения. В этом документе представлены рекомендации по ДАТТ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Главы посвящены DAPT и чрескожному коронарному вмешательству (PCI), DAPT и кардиохирургии, DAPT для пациентов с медицинским управляемым острым коронарным синдромом (ACS), DAPT для пациентов с показанием для пероральной антикоагуляции, плановым внесердечным хирургическим вмешательствам у пациентов, получающих DAPT и DAPT у определенных групп населения, включая женщин, пациентов с сахарным диабетом и пациентов, у которых во время лечения развивается кровотечение.
ДАПТ снижает риск острого или очень позднего тромбоза стента, а после инфаркта миокарда (ИМ) или ЧКВ снижает частоту спонтанного ИМ. Риск кровотечения у пациентов, получающих ДАТ, пропорционален его продолжительности. Преимущества пролонгированного ДАТТ, особенно в отношении смертности, зависят от предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза (например, предшествующий ОКС / ИМ по сравнению со стабильным ИБС). В документе рекомендуется использовать модели прогнозирования для оценки риска кровотечений при DAPT и предлагается индивидуальный подход, основанный на рисках ишемии в сравнении с рисками кровотечений.
Самым спорным вопросом была необходимость продления режима ДАТТ (более 12 месяцев) у пациентов с ОКС, получавших ЧКВ. "Это обстановка, в которой нужно дважды подумать о том, как максимизировать преимущества над рисками," сказал д-р Валгимигли. "Самым новым и важным сообщением здесь является то, что DAPT – это схема лечения пациента, а не ранее имплантированный стент. Это очень важно, и сообществу необходимо адаптироваться к этой новой парадигме лечения."
Рабочая группа рекомендует, чтобы для пациентов с ОКС продолжительность ДАТТ по умолчанию составляла 12 месяцев, независимо от стратегии реваскуляризации (медикаментозное лечение, ЧКВ или операция по аортокоронарному шунтированию [АКШ]). У пациентов с высоким риском кровотечения следует рассмотреть возможность шестимесячного курса ДАТТ. Терапия продолжительностью более 12 месяцев может быть рассмотрена у пациентов с ОКС, которые перенесли ДАТТ без осложнений, связанных с кровотечением.
В документе подчеркивается, что необходимость в короткой схеме DAPT больше не должна оправдывать использование голых металлических стентов вместо стентов нового поколения с лекарственным покрытием (DES). Продолжительность ДАТТ должна определяться оценкой риска ишемии отдельного пациента по сравнению с рисками кровотечения, а не типом стента.
Независимо от типа имплантированного металлического стента продолжительность ДАТТ у стабильных пациентов с ИБС, получавших ЧКВ, должна составлять от одного до шести месяцев в зависимости от риска кровотечения. У пациентов, у которых риск ишемии выше, чем риск кровотечения, можно рассмотреть возможность увеличения продолжительности ДАТТ.
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать ДАТТ у стабильных пациентов с ИБС, получавших АКШ.
Добавление DAPT к пероральной антикоагулянтной терапии увеличивает риск кровотечений в два-три раза. Показания к пероральной антикоагуляции следует пересмотреть и продолжить лечение только при наличии убедительных показаний, таких как фибрилляция предсердий, механический клапан сердца или недавний рецидив тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Продолжительность тройной терапии (ДАТ плюс пероральные антикоагулянты) должна быть ограничена шестью месяцами или исключена после выписки из больницы в зависимости от риска ишемии и кровотечения.
Клопидогрел рекомендуется в качестве ингибитора P2Y1,2 по умолчанию у пациентов со стабильной ИБС, получавших ЧКВ, у пациентов с показаниями к пероральной антикоагуляции и у пациентов с ОКС, которым тикагрелор или прасугрел противопоказаны. Тикагрелор или прасугрель рекомендуются пациентам с ОКС, если нет противопоказаний для конкретных препаратов. Решение о том, когда начинать прием ингибитора P2Y1,2, зависит как от конкретного препарата, так и от конкретного заболевания (стабильная ИБС по сравнению с ОКС).
Одинаковый тип и продолжительность терапии DAPT рекомендуются для пациентов мужского и женского пола, а также для пациентов с сахарным диабетом и без него.
Доктор Валгимигли сказал: "Целевая группа выступает за индивидуальный подход к медицине, при котором каждое лечение и его продолжительность максимально индивидуальны. В документе подчеркивается, кто должен, а кто не должен получать долгосрочное лечение, и в то же время излагается, как максимизировать ожидаемую пользу по сравнению с рисками."
Уникальным аспектом этого целевого обновления является сопроводительный документ о клинических случаях, в котором рабочая группа показывает, как использовать рекомендации в реальных сложных случаях, представленных медицинским сообществом.