Летом 1989 года Леонард Джейсон заболел самой сильной ангиной в своей жизни. Он не мог избавиться от этого. Когда осенью листья стали красными и золотыми, его энергия и вес резко упали, что в конечном итоге вынудило его прекратить преподавать в Университете ДеПола в Чикаго. В течение 14 лет он был очень успешным профессором психологии, обладателем грантов на исследования, президентом отдела общественной психологии Американской психологической ассоциации и директором клинической подготовки в DePaul. Теперь достаточно было простого телефонного звонка, чтобы оставить его измученным и прикованным к постели.
Диагноз? Синдром хронической усталости (СХУ) – недавно придуманное название миалгического энцефаломиелита (МЭ). Джейсон предпочел оригинал, потому что он звучал менее тривиально. Путаница и разногласия по поводу названия болезни – теперь обычно это гибридная аббревиатура, чаще всего CFS-ME в Великобритании или ME-CFS в США – долгое время отражали более широкую путаницу и неправильные представления о ней.
Коллеги и друзья Джейсона были озадачены. Возможно, больше всего раздражали благонамеренные комментарии людей, утверждающих, что они тоже страдают «хронической усталостью». "Один коллега предложил мне подумать о другой работе поваром в ресторане быстрого питания," он говорит. Другие побуждали его просто "собери это вместе", как если бы это было просто разумом над материей.
Действительно, на протяжении десятилетий медицинское сообщество в основном соглашалось, что это психосоматическое расстройство. Обзор 15 исторических вспышек «доброкачественного миалгического энцефаломиелита» 1970 года отклонил большинство из них как массовую истерию. Сегодня врачи не знают, как назвать болезнь, не говоря уже о том, что с ней делать. Многие пациенты отказываются от одного из немногих методов лечения, которые оказались эффективными в клинических испытаниях. Поскольку он фокусируется на упражнениях и когнитивной терапии, они говорят, что он предполагает психологическое происхождение их болезни, которую они считают столь же вредной, сколь и оскорбительной. Это помогло создать одну из самых бесправных, разочарованных и капризных групп пациентов в истории.
Это может измениться, хотя. В 2015 году два отчета, спонсируемых правительством США, предложили долгожданное подтверждение того, что это болезнь тела, а не разума, и финансирующие агентства начали предлагать более скоординированную поддержку и ресурсы для исследований. Впервые люди с CFS-ME, их защитники и небольшая группа исследователей, изучающих болезнь, получили положительное внимание и импульс. Это могло быть началом сейсмического сдвига в понимании. Но если импульс будет упущен, это станет разрушительным ударом по этой хрупкой, но все более активистской группе.
Так могут ли эти разрозненные исследования и сообщества пациентов начать конструктивное взаимодействие? Как исследователь и пациент, Джейсон видит обе стороны медали: он думает, что это решающий момент, возможность, наконец, начать добиваться реального прогресса.
В статье журнала Newsweek за 1990 год отмечалось, что вспышка CFS-ME у озера Тахо в США была насмешливо отвергнута как массовая ипохондрия, или «яппи-грипп». Простое упоминание о яппи-гриппе помогло справиться с болезнью с этим давним прозвищем. Это также было названо «болезнью зомби». Вряд ли это прозвища, к которым врачи отнесли бы всерьез.
Джейсон взял отпуск у ДеПола и в течение следующего года искал исцеления за пределами основного медицинского учреждения. Он колебался между альтернативными целителями и более теплым климатом в Монтане, Флориде, Висконсине и Мексике, тщетно ища улучшения – часто находя только вводящие в заблуждение заявления и шумиху.
Он начал просматривать то немногое медицинской литературы, которое существовало, и обнаружил, что разногласия между пациентами и врачами усугубляются из-за широкого использования ошибочного определения случая. Медицинский взгляд на CFS-ME не соответствовал опыту пациентов. Углубляющиеся разногласия яростно разошлись в 2011 году, когда результаты неоднозначного исследования были опубликованы в The Lancet.
В исследовании PACE в Великобритании был задействован 641 человек с CFS-ME, и было проведено сравнение четырех подходов к их лечению: стандартная специализированная медицинская помощь отдельно или в сочетании с градуированными упражнениями, адаптивным ритмом (обучение, позволяющим избегать или снижать утомляемость) или когнитивно-поведенческой терапией. Опубликованные результаты показали, что упражнения и поведенческая терапия для поощрения позитивного отношения могут помочь людям выздороветь от CFS-ME, и впоследствии эти методы лечения получили широкое распространение. Но с тех пор в кругах пациентов и исследователей возникла критика испытания.
В октябре 2015 года в блоге вирусологии был опубликован критический анализ исследования ПАСЕ объемом 14 000 слов. Среди наиболее ужасающих обвинений, которые были подробно описаны, было то, что методы, которыми команда PACE оценивала выздоровление, были субъективными; объективные измерения – физические, трудовые и финансовые – не предоставили доказательств выздоровления после любого из протестированных видов лечения.
Неделю спустя – на фоне призывов пациентов отозвать ланцет о первоначальном исследовании – команда PACE опубликовала последующее исследование, отметив долгосрочные преимущества когнитивно-поведенческой терапии и поэтапной лечебной физкультуры. Те же старые аргументы и контраргументы предсказуемо ожили.
Злоба по поводу ПАСЕ понятна. Для некоторых это единственное исследование CFS-ME, в котором были обнаружены доказательства лечебного эффекта; для других это краеугольный камень методов лечения, которые многие пациенты считают вредными, и поддерживает представление о том, что болезнь находится в их головах, что облегчает отказ от лечения.
"Психологическая составляющая – это проблема," – говорит Мэри Диммок, бывший руководитель биотехнологической отрасли, которая стала ее защитником после того, как ее сын прикован к постели с CFS-ME. Сторонники дифференцированной лечебной физкультуры считают, что пациенты просто боятся двигаться, добавляет она. Но она признает, что пациенты имеют репутацию чрезмерно остро реагировать на любые предположения о психологической подоплеке.
"Для того, кто не знаком с этим, полное возражение против чего-либо психологического, если оно не сформулировано тщательно, показывает, насколько иррациональны эти пациенты – и это используется против них," она говорит. Это еще одна причина гнева и разочарования.
После того, как было опубликовано первое исследование PACE, некоторые пациенты в Великобритании, по сообщениям, бросали угрозы смертью и словесные оскорбления в адрес исследователей, которые изучали поэтапную физическую или когнитивно-поведенческую терапию в качестве лечения CFS-ME. Большая часть гнева была направлена на Питера Уайта и Саймона Уэссели, ведущих сторонников дифференцированной лечебной физкультуры, но казалось, что любой, кто изучает это заболевание, подвергается риску.
Эстер Кроули получила несколько писем с угрозами. Хотя основное внимание в ее исследованиях уделяется частоте и моделям CFS-ME у детей, она также участвовала в клинических испытаниях поведенческой терапии. Ей приходилось справляться с многочисленными запросами о свободе информации от людей с CFS-ME, которые, по ее мнению, были разработаны, чтобы остановить ее работу, а не собирать информацию. Все стало так неприятно, что она почти остановилась. "Меня обвинили в жестоком обращении с детьми," она говорит.
Кроули посоветовали публично рассказать о домогательствах. Ее история появилась в медицинских журналах, на телевидении и радио. "Со мной связались пациенты со всего мира и попросили не прекращать свою работу." В конечном счете, она считает, что Совет по медицинским исследованиям заинтересован в продвижении исследований CFS-ME, помогающих ей оставаться в этой области, и ей было предоставлено финансирование для исследования и описания бремени болезни у молодых людей в Великобритании. "Мое видение – изменить то, что происходит с детьми с этой болезнью."
Остальные, в том числе Уэссели, покинули поле боя. В истории Guardian 2011 года подробно рассказывается, как он установил тревожные кнопки по запросу полиции и подвергал свою почту рентгеновскому сканированию. Он процитировал слова о том, что ему было безопаснее изучать посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с боевыми действиями, в зонах боевых действий, чем работать над CFS-ME.
Спустя двадцать пять лет после постановки диагноза Джейсон, которому сейчас 66 лет, говорит, что его состояние составляет примерно 70 процентов от нормы. Худой, но не изможденный, он выглядит как спартанец в синей рубашке в тонкую полоску и черных брюках. Несмотря на свою болезнь, он опубликовал более 690 научных статей, написал или отредактировал 27 книг и обучил более 150 аспирантов; а также разработали общественные усилия по предотвращению курения среди молодежи и поддержке лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. "Семьдесят процентов для Ленни – это примерно 140 процентов для всех нас," говорит его давний коллега Крис Киз.
Киз и Джейсон помогли открыть область общественной психологии в 1960-х годах. Их цель состояла в том, чтобы найти способы расширить возможности угнетенных групп. "Общественные психологи злятся на все, что нечестно или правильно," говорит Джейсон. Фотографии той эпохи показывают его переход от опрятного первокурсника колледжа к магистранту-хиппи с буйными волосами. Сдержанный и обезоруживающе спокойный, он вряд ли поднимет сброд. "Нежный подстрекатель," Ключи говорит.
Когда Джейсон вернулся на работу в 1991 году, сначала он длился всего около часа в день. В течение месяцев и лет, среди рецидивов, он медленно доводил это до утра и, в конечном итоге, до полных восьмичасовых дней. Для него ключ оставался внутри того, что он называет своим "энергетическая оболочка": не переусердствовать, постепенно наращивать выносливость. По словам Киза, он всегда был тактичен, управляя своим здоровьем, утверждая, что название «синдром хронической усталости» было запятнано стигмой, и что болезнь была более распространенной, чем когда-либо предполагалось, и требует гораздо большего изучения.
По словам Джейсона, большинство людей не понимают в CFS-ME того, что, хотя тело истощено, разум стимулируется, что затрудняет сон, несмотря на усталость. "Я описываю это как “усталый, но зашитый”," он говорит. По сей день он избегает шумных ресторанов и придерживается строгого режима сна (в постели до 21:00), чтобы не мешать. "Если я нервничаю и выхожу за пределы моих возможностей, я могу очень быстро испортиться."
В то время как большинство людей уравновешивают семейную, личную и рабочую стороны своей жизни, Джейсон посвятил свои драгоценные запасы энергии исключительно повышению значимости своей болезни в сообществе биомедицинских исследователей.
Он решил начать с выяснения того, насколько распространен CFS-ME на самом деле: "Пока люди считали это редким заболеванием … оно не получало внимания, ресурсов или уважения." Он подавал заявку на получение гранта на четыре года, и наконец получил финансирование в 1995 году.
"Да, это была долгая битва, шансы против нас," – говорит он, сначала посмеиваясь, затем становясь эмоциональным, когда вспоминает свой рецидив в то время, потому что он потратил так много энергии на получение гранта. "Я не приходил на работу, пытался собрать команду из дома." Он тяжело вздыхает.
В итоге прошло десять лет. Джейсон и его коллеги обзвонили тысячи людей наугад и опросили их по симптомам, в конечном итоге обновив официальную оценку количества людей в США с CFS-ME с 20 000 до 800 000. (В связи с ростом населения, по оценкам, с тех пор он вырос до 1 миллиона в США и около 250 000 в Великобритании.)
Затем он провел первое немедикаментозное испытание, протестировав варианты когнитивной, поведенческой и релаксационной терапии на более чем 100 пациентах. "Мы не нашли лекарства, но обнаружили реакцию у американских пациентов, совершенно отличную от той, что была обнаружена в Великобритании." В отличие от результатов PACE в пользу дифференцированных упражнений, Джейсон обнаружил, что людям с CFS-ME необходимо сохранять энергию.
"Мы обнаружили, что самые тяжелые пациенты добились наименьшего улучшения при повышении уровня активности," он говорит. "Люди, которые научились оставаться в пределах своей энергетической оболочки, добились наибольшего успеха."
Джейсон и другие исследователи, изучающие болезнь, теперь считают, что CFS-ME – это общий термин, который включает от легких до тяжелых случаев. Но нет четкого способа различить разные группы, чтобы определить лежащие в основе биологические механизмы или наиболее подходящие методы лечения. Даже группы пациентов ожесточенно спорят по поводу определений.
Джейсон объясняет, что одна группа считает, что ME и CFS – это разные заболевания, и что у людей с CFS есть психологические проблемы. Другая группа считает, что они являются более или менее крайними версиями того же заболевания. "Мальчик, какое столкновение этих двух групп. Они борются с этим," он говорит. "Злобно."
На фоне разногласий и междоусобиц в двух отдельных отчетах, опубликованных в США в 2015 г., содержится призыв к более скоординированным исследованиям CFS-ME и огромному увеличению финансирования (в 2014 г. CFS-ME получила около 5 миллионов долларов на финансирование исследований в США; многие считают, что $ 250 млн было бы более уместно). Примечательно, что один из отчетов был от Национального института здоровья (NIH) – организации, которая, по некоторым утверждениям, способствовала низкому уровню финансирования и отсутствию координации, поскольку исследования по заболеванию всегда проводились среди различных институтов NIH.
Другой отчет был от Института медицины (IOM), который также предложил новое определение случая, основанное на человеке, имеющем четыре из пяти предложенных основных симптомов, и еще одно название – болезнь непереносимости системной нагрузки, или SEID.
Джейсон прогнозирует, что SEID не будет принят. Действительно, четыре недавних опроса не нашли поддержки этого имени, и вскоре была подана петиция против него. Он также глубоко обеспокоен тем, что предложенные диагностические критерии не были проверены с фактическими данными пациентов, и что люди с психическими расстройствами не были исключены. По его словам, отказ от этих шагов для систематического определения популяции пациентов с CFS-ME приведет к дальнейшему "усложняют попытки идентифицировать биологические маркеры этого заболевания".
Джейсон также раскритиковал процесс, лежащий в основе двух отчетов – к большому огорчению тех, кто отчаянно хочет, чтобы область двигалась вперед, но кто также ценит его суждения. Его проблема? Ни те, ни другие пациенты. "Проблема обоих в том, что в душе они исключают," он говорит.
По иронии судьбы, в отчете NIH Pathways to Prevention специально говорится, что "Пациенты должны быть в центре исследовательских усилий, и их участие имеет решающее значение." Но во время телеконференции, посвященной выпуску отчета в июне 2015 года, не было предпринято никаких усилий, чтобы признать их озабоченность, и разрешались только вопросы из средств массовой информации. Несмотря на неоднократные просьбы, только один журналист задал вопрос, и вместо этого возможности поговорить с пациентами были проигнорированы. Дженни Спотила, бывший юрист, имеющий CFS-ME, говорит, что звонила шесть раз, задавая четко сформулированные вопросы как по содержанию отчета, так и по процессу общественного обсуждения.
Спотила считает, что NIH рассматривает пациентов как "заноза в заднице". "Может быть, да, но разве мы больше заноза в заднице, чем другие группы, ожидающие 30 лет улучшений??" она спрашивает. "Я болею более 20 лет, все мое продуктивное время жизни прошло. Я застрял в своем доме и не могу иметь детей. Но это только я, и я даже не самый больной человек.
"Боль, разочарование, гнев и разочарование возникают из-за того, что правительство не решает эту проблему в течение 30 лет," она говорит. "Если бы они прислушались к тому, через что прошли люди, это изменило бы мнение."
Вики Уиттемор – исследователь эпилепсии, недавно получившая задание наблюдать за исследованиями CFS-ME в Национальном институте неврологических расстройств и инсульта, а также член рабочей группы CFS-ME, собранной из NIH. Она соглашается с тем, что NIH должен начать слушать.
"Нам нужно услышать озабоченность сообщества," она говорит. "На разных собраниях я видел, как этих пациентов прерывали; люди грубят им, закатывают глаза. Это так неуважительно."
Джейсон подозревает, что недавние сообщения и освещение в СМИ могут привести к небольшому увеличению финансирования. Но он считает, что пациенты, защитники, NIH и другие должны работать вместе, чтобы найти правильное название, диагностические критерии и варианты лечения, в которых так отчаянно нуждается эта болезнь.
После разногласий по делу ПАСЕ 2011 года враждебность между исследователями и пациентами в Великобритании была настолько ожесточенной, что было неясно, как вообще двигаться дальше. Ситуация была безвыходной, – говорит Стивен Холгейт, иммунофармаколог из больницы общего профиля Саутгемптона. Он никогда раньше не изучал CFS-ME, но считал, что сможет привнести столь необходимую беспристрастность в эту область.
Он знал, что сообществу нужно начинать заново. Он уговорил несколько благотворительных организаций присоединиться к новому исследовательскому коллективу CFS-ME и получил более 1 фунта стерлингов.6 млн от Совета по медицинским исследованиям на финансирование пяти грантов. Сотрудничество хочет поднять авторитет исследований CFS-ME, поговорить с пациентами и профессионалами о приоритетах и проанализировать британский и международный исследовательский ландшафт.
"Частично проблема заключалась в том, что пациенты искали единственное средство для лечения одной проблемы, но, как указывается в недавнем отчете IOM, это сложные взаимодействия у разных пациентов," Холгейт говорит.
Его подход очень похож на то, что Джейсон хочет в США: коллектив практикующих врачей, исследователей, групп пациентов и спонсоров, работающих над стратегическим улучшением доказательной базы для этого заболевания. Однако, в отличие от акцента Джейсона на прозрачности и участии пациентов, секрет успеха британской коллаборации, по словам Холгейта, заключается в хартии членства, запрещающей притеснения или злоупотребления в отношении исследователей. По сути, группам пациентов запрещено разжигать ажиотаж в СМИ по поводу результатов исследований.
По словам Холгейта, хартия уже пару раз проверялась, давая агрессорам выбор: извиниться или уйти. Он даже предложил полностью распустить коллаборацию, если все стороны не будут играть по правилам.
"Мы создали хартию для защиты исследователей; любой, кто присоединяется к нам, не может злоупотреблять или расстраивать это доверие," он говорит. "В этом есть сила, чтобы остановить глупую рекламу, которая весьма разрушительна."
Одна влиятельная благотворительная организация, Invest in ME, не согласилась с уставом, а также с оговоркой о том, что пациенты не могут быть членами. "Этот [устав] предназначен специально для того, чтобы заблокировать пациентов, которые могут быть критическими … критическими, так же, как я был бы," говорит Джонатан Эдвардс, заслуженный профессор медицины соединительных тканей Лондонского университетского колледжа, который консультирует благотворительную организацию. "Насколько я вижу," он говорит, "упомянутое преследование является законной критикой плохой науки."
Но Эстер Кроули считает, что сотрудничество улучшило отношения между группами пациентов и исследователями. "Вы можете сомневаться или обсуждать, но никаких скоординированных атак," она объясняет. И из-за его способности обеспечить внешнее финансирование, все считают целесообразным работать вместе.
Тем не менее, неясно, что сотрудничество еще на прочной основе. "Мы все еще строим фундамент, и важно потратить время на то, чтобы сделать это правильно," говорит Соня Чоудхури, исполнительный директор благотворительной организации Action for ME из Бристоля. Чувствительность, добавляет она, глубоко проникает.
"Укрепление доверия должно занять много времени," признает Кроули, добавляя, что никто не виноват. "Если вы думаете об усталости, как об основном симптоме, мы все это испытываем, но [CFS-ME] – это нечто иное, и клиницистам и исследователям трудно рассматривать его как нечто иное."
Коллаборация не залечила все трещины. Компания Invest in ME создала отдельную European ME Research Group (EMERG) для непосредственной работы с пациентами, и, хотя исследователи могут участвовать в обоих усилиях, это не всегда легко. В октябре 2015 года EMERG и исследовательский коллектив CFS-ME провели важные встречи, но даты их проведения совпадали.
После совместной встречи Чоудхури написал, что "волнение, энергия и желание исследователей на конференции были непреодолимыми". Хотя он не согласен с подходом коллаборации, Эдвардс согласен с тем, что это критический момент для исследований CFS-ME. Он думает, что решение между фракциями придет "когда ПАСЕ вымывается из истории", и в равной степени воодушевлен числом ученых, проявляющих сейчас интерес, стремящихся погрузиться в область болезни, столь созревшую для открытий: "Люди из других дисциплин видят, что происходит что-то захватывающее."
Несмотря на относительную мизерность финансирования, доступного на сегодняшний день, исследователи находят интригующие ключи к разгадке того, что регуляция иммунной и нервной систем при CFS-ME нарушается. Но неясно, ушли ли мозг или иммунная система – или и то, и другое вместе. Например, тесты вариабельности сердечного ритма у пациентов с CFS-ME предполагают, что одна часть нервной системы застревает в состоянии повышенной бдительности, в то время как другая, по сути, спит. В совокупности это приводит к часто возникающим когнитивным нарушениям.
Хью Перри из Университета Саутгемптона показал, что микроглия, иммунные клетки мозга, вызывающие воспаление, могут быть настроены на генерацию преувеличенных сигналов, вызывающих тошноту в мозгу. Он считает, что это может пролить свет на CFS-ME, особенно на то, как мозг воспринимает симптомы. "Нас интересует схема болезни," он говорит.
Команда Джейсона, работающая с исследователем рассеянного склероза Мэтью Соренсоном, также ищет новые подсказки. После того, как они обнаружили, что уровни важного воспалительного белка необычно высоки у пациентов с CFS-ME, Соренсон обнаружил, что когда иммунная система пациентов стимулируется, структура иммунной регуляции искажается. "Есть три отдельные группы белков, которые обычно включают и выключают иммунную систему," он говорит. "У пациентов с CFS-ME эти группы размываются." Это означает, что белки, которые обычно отключают иммунную систему, не вступают в игру, когда они должны.
И что наиболее интересно для тех, кто жаждет новых методов лечения, два небольших испытания ритуксимаба, препарата, который лишает человека способности вырабатывать антитела, показали, что у некоторых пациентов наблюдаются длительные периоды ремиссии.
Многие ученые согласны с тем, что наиболее актуальной задачей для исследований CFS-ME в настоящее время является поиск способа разделить болезнь на ряд состояний, которые она охватывает. "У нас есть общий термин – CFS-ME – и мы называем все это одним словом, но почти невозможно представить, что это одна простая болезнь," говорит Перри. "Не так давно мы называли рак груди одной болезнью. Теперь мы знаем, что существует множество различных типов опухолей, которые требуют различного лечения."
Подобная разбивка CFS-ME потребует финансирования, большого размера выборки и скоординированных усилий. Такое усилие, добавляет Перри, потребует от медицинских работников сострадания к пациентам и терпимости от пациентов к медикам.
Немногие области заболеваний настолько созрели для больших достижений и столь необходимых ключей к лечению. Исследователи отчаянно хотят разобраться в происходящем. Но могут ли недовольные пациенты, ученые, пропагандирующие поведенческую терапию и упражнения, настороженные государственные чиновники и осторожные медицинские работники, наконец, похоронить топор??
Джейсон говорит, что единственный способ продвинуться вперед – это привлечь все голоса, даже самые резкие, и дать им возможность высказаться в любом процессе, чтобы определить имя и определение случая, которые будут исследованы на правильной основе. "Неспособность сделать это приведет к тому же типу плохих чувств и проблем, которые разделили это поле." По его словам, это не только финансирование, но и любой признак того, что культура меняется на культуру взаимодействия с пациентами "монументальный".
Такой культурный сдвиг выглядит все более вероятным. 29 октября 2015 года NIH объявил, что скоро начнется новая исследовательская программа CFS-ME, а ответственность за заболевание будет возложена на Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, где у него наконец-то появится единый дом в рамках NIH. Однако, возможно, наиболее показательно то, что директор NIH Фрэнсис Коллинз и его сотрудники обратились к пациентам и группам защиты интересов, ища их мнения.
Коллинз позвонил Брайану Вастагу, бывшему журналисту CFS-ME, который написал открытое письмо Коллинзу, в котором обосновывал необходимость увеличения инвестиций в CFS-ME. Тронутый письмом, Коллинз запросил мнение Вастага о том, как лучше всего привлечь пациентов и адвокатов. "В течение 30 лет в NIH велась полицейская лента об этой болезни. Никто не мог прикоснуться к нему," говорит Вастаг. "Это изменилось сегодня. Коллинз говорит, что хочет начать все заново с сообществом, защищающим интересы пациентов."
Джейсон в восторге. "Иногда," он говорит, "должен произойти фурор, чтобы внести необходимые изменения." Фурор бушевал десятилетиями – возможно, сейчас самое время для начала перемен.