Согласно исследованию, опубликованному в прошлом месяце в Annals of Surgery, количество лимфатических узлов, содержащих признаки рака, является лучшим предиктором эффективности добавления химиотерапии и лучевой терапии к плану лечения перед операцией у людей с раком пищевода. Авторы говорят, что их открытие особенно важно, потому что в центре внимания недавних патологических исследований ответа на неоадъювантную терапию была первичная опухоль, а не узловые участки.
Мультимодальная неоадъювантная терапия, при которой подходящим пациентам дают несколько курсов лекарств и лучевую терапию перед хирургическими процедурами по удалению опухоли, все чаще используется онкологами как способ повышения выживаемости от рака пищевода, который даже с учетом наиболее радикальные операции остаются на низком уровне: только 50% пациентов выживают в течение 3 лет. Однако доказательства того, что дополнительные методы лечения работают лучше всего, сбивают с толку и противоречат друг другу. Более того, хотя общепризнано, что существует группа пациентов, у которых этот подход хорошо работает, определение того, кем являются эти пациенты, – непростая задача.
Чтобы помочь найти способы точно определить людей, которые могут лучше всего реагировать на неоадъювантное лечение, Джон Винсент Рейнольдс и его коллеги проследили за прогрессом 243 пациентов, получавших химиотерапию и лучевую терапию до операции в течение 5 лет. Они уделили особое внимание гистоморфологическим ответам пациентов — изменениям в структуре и внешнему виду образцов тканей при просмотре под микроскопом — в дополнение к оценке прогноза с использованием традиционного метода определения стадии TNM, который учитывает размер опухоли, поражение лимфатических узлов (узловой статус) и наличие или отсутствие метастазов.
В исследуемую группу вошли все пациенты, проходящие неоадъювантное лечение рака пищевода в больнице Сент-Джеймс в Дублине, Ирландия. Пациенты с раком пищевода считались подходящими для мультимодальной терапии, если они соответствовали списку заранее установленных критериев, включая возраст до 77 лет, пригодность для операции и наличие опухоли резектабельного размера и локализации. Пациентам был назначен стандартный протокол лучевой терапии и одновременной химиотерапии фторурацилом и цисплатином перед проведением торакотомии с лимфаденэктомией и диссекцией лимфоузлов; объем операции и лимфодиссекции зависел от точного местоположения опухоли. 30 пациентов не обратились к хирургическому вмешательству из-за прогрессирования заболевания или ухудшения работоспособности.
Во время операции у каждого пациента были взяты несколько образцов ткани, которые впоследствии были исследованы на предмет степени остаточного рака, глубины инвазии и метастазов в лимфатические узлы. Пациентам также была определена стадия опухоли по системе стадирования TNM. Все пациенты наблюдались с 6-месячной эндоскопией и ежегодной компьютерной томографией.
Из 213 пациентов, перенесших операцию, у 41 (19%) был полный патологический ответ на предоперационную терапию, что означает отсутствие признаков рака в образцах тканей. 31 (15%) из оставшихся пациентов были отнесены к категории больных 1-й стадии (наименее запущенной), 69 – 2-й стадии и 72 (35%) – 3-й стадии. После среднего периода наблюдения 60 месяцев средняя выживаемость для всей группы составила 18 месяцев. Но для группы пациентов, достигших полного патологического ответа, 5-летняя выживаемость составила 50%, а медиана выживаемости составила 56 месяцев. «Достижение полного патологического ответа после неоадъювантной химиотерапии отдельно или в сочетании с лучевой терапией опухолей пищевода является суррогатным маркером преимущества в выживаемости», – объясняют авторы.
Однако исследование установило, что именно узловой статус, а не достижение патологического ответа, был наиболее значимым фактором прогноза. Когда люди с полными патологическими ответами сравнивались с теми, у кого не было поражения узлов после неоадъювантной терапии, не было значительных различий в показателях выживаемости 1, 3 и 5 лет. А в группе с отрицательными лимфатическими узлами комбинация полного ответа с низкой стадией опухоли обеспечила лучшую выживаемость: люди с болезнью 1 стадии и без пораженных узлов (n = 65) имели медианную выживаемость 67 месяцев и 5-летнюю выживаемость 53 % по сравнению с 25 месяцами и 30% для людей с опухолями 2 и 3 стадии и без поражения узлов после неоадъювантного лечения. Интересно, что клиническая стадия до лечения не имела прогностической ценности в отношении гистоморфологического ответа.
Авторы пришли к выводу, что, поскольку исследование предполагает, что узловой статус после неоадъювантного лечения является самым сильным фактором, определяющим исход, нет никаких доказательств того, что оценка гистоморфологического ответа должна быть включена в пересмотренную систему TNM или что традиционные методы оценки прогноза должны быть изменены. Однако, добавили они, гистоморфологический ответ может быть суррогатом статуса узлов и остаточного объема опухоли, что дает возможность неоперативного подхода в случаях, когда вероятность узлового заболевания мала. По мнению авторов, исследование также поднимает вопрос о том, что если у пациентов нет поражения узлов, неоадъювантная химиолучевая терапия вообще оправдана"
Источник: Европейская школа онкологии