Европейское общество кардиологов (ESC) приветствует статью, опубликованную сегодня в Журнале Американского колледжа кардиологов (JACC) (1), в которой подчеркивается озабоченность по поводу использования кислородной терапии во время инфаркта миокарда у пациентов с нормальным уровнем кислорода. Публикация дополняет призывы к пересмотру рекомендаций по кислородной терапии с подъемом сегмента ST и к проспективным крупномасштабным рандомизированным испытаниям – вопросы, которые впервые были подняты в Кокрановском обзоре, опубликованном в июне (2).
"В будущих клинических рекомендациях ESC по лечению ИМпST, которые будут опубликованы в 2012 г., эта проблема будет рассмотрена на основе Кокрановского обзора и всей литературы," сказал Габриэль Стег из Hopital Bichat (Париж, Франция), сопредседатель рабочей группы ESC по управлению AMI-STEMI.
Дополнительная кислородная терапия, сказал Стефан Джеймс, также сопредседатель рабочей группы ESC AMI-STEMI, в настоящее время рекомендована в европейских рекомендациях для пациентов с десатурационной гипоксией (недостатком кислорода), но нет четких указаний о том, что делать. пациенты с нормотензивным ИМ.
"Реальность такова, что дополнительный кислород предоставляется практически всем пациентам на ранней стадии инфаркта миокарда, будь то в отделении скорой помощи, в отделении неотложной помощи или во время проведения чрескожных вмешательств (ЧКВ) в катетерической лаборатории," сказал Джеймс из Упсальского центра клинических исследований (Швеция). "Но после публикации этих двух статей нам необходимо подумать, следует ли четко указывать, что кислородная терапия подходит только для пациентов с гипоксией."
В документе JACC, написанном Раманом Морадханом и Лоуренсом Синовейем из Медицинского колледжа Университета штата Пенсильвания (США), были рассмотрены данные, исследующие эффекты дополнительного кислорода у нормоксических пациентов с острой ИБС (1). "Хотя использование кислорода явно целесообразно и рекомендуется для лечения гипоксии, мы предполагаем, что чрезмерное использование дополнительного кислорода у нормоксических кардиологических пациентов потенциально может привести к худшим результатам у ряда пациентов," написали авторы. "Нам не известны какие-либо исследования, демонстрирующие, что субъекты с нормоксическим состоянием, перенесшие чрескожное коронарное вмешательство по поводу острого инфаркта миокарда, получают какую-либо пользу от дополнительного кислорода."
Действительно, Кокрановский метаанализ показал, что почти в три раза больше смертей произошло среди пациентов, которые были рандомизированы на кислородную терапию, по сравнению с пациентами, которым давали воздух, и что не было никаких преимуществ с точки зрения облегчения боли (2). В обзоре, проведенном Хуаном Кабелло из Главного университетского госпиталя Аликанте (Аликанте, Испания), были выявлены только три рандомизированных контролируемых испытания с участием всего 387 пациентов, в которых сравнивались исходы для одной группы, получавшей кислород, и другой, получавшей нормальный воздух. "Поскольку в испытаниях было мало участников и мало смертей, этот результат не обязательно означает, что введение кислорода увеличивает риск смерти. Разница в цифрах могла возникнуть просто случайно," написали авторы. "Мы считаем важным как можно скорее оценить это широко используемое лечение в большом испытании, чтобы убедиться, что текущая практика не причиняет вреда людям, перенесшим сердечный приступ."
Еще одна проблема, как указал Джеймс, заключается в том, что исследованиям, упомянутым в Кокрановском анализе, не более 30 лет, и только одно из них было надлежащим образом ослеплено. "За последние несколько лет мы полностью изменили способ управления МИ. До того, как пациентов автоматически переводили в катетерические лаборатории для ЧКВ, было гораздо более веское основание проводить кислородную терапию, потому что у них с большей вероятностью разовьется застой в легких. Но даже в этих обстоятельствах, похоже, не было никакого преимущества в смертности среди группы, получавшей кислород."
Сегодняшнее широкое использование кислорода клиницистами при инфаркте миокарда почти интуитивно понятно. "Широко известно, что инфаркт миокарда вызывает дефицит кислорода в сердечной мышце, поэтому кажется логичным обеспечить дополнительный кислород," сказал Джеймс. " Однако реальность такова, что из этого не следует, что если вы увеличите вдыхаемый кислород, вы автоматически передадите кислород сердцу. Фактически, есть данные, показывающие, что кислород является сосудосуживающим средством и, следовательно, может действовать, увеличивая повреждение, вызванное инфарктом миокарда."
Джеймс прокомментировал, что необходимо создать механизмы для организации крупномасштабных рандомизированных испытаний без поддержки промышленности в тех областях, где не используются новые фармацевтические агенты. "Один логичный путь вперед – провести испытания в реестрах. Действительно, в Швеции мы в настоящее время оцениваем аспирацию тромба при ИМ в нашем реестре возлюбленных," он сказал.
Тем временем, пока не будут опубликованы новые руководства, Джеймс посоветует врачам, медсестрам и персоналу скорой помощи избегать кислорода у пациентов с острым ИМ, если только у них не будет явно низкого уровня кислорода, а затем доставлять только столько, чтобы избежать гиперметропии.